ОЦЕНКА МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ
А.Н.Закревский*, Н.В.Булгакова**, И.М.Межирова**, Ю.В. Пащенко**, О.В.Пионтковская***, С.И. Бевз***.
Харьковская медицинская академия последипломного образования *
Харьковский Национальный медицинский университет **
КУОЗ ОДКБ№1 ***
Актуальность проблемы. Перитонит многие исследователи рассматривают как перитонеальный сепсис, при котором очагом инфекции является брюшная полость. Любое же септическое состояние является одновременно стрессовым, характеризующееся типичным нарушением центральной гемодинамики и расстройствами регионарной циркуляции в виде централизации кровотока и усугублением периферии. Прежде всего при этом страдает мезентериальный кровоток, циркуляция почек и кожи. (2-4) Основной механизм нарушений заключается в спазме периферического артериального русла, активизации артерио-венозного шунтирования, венозном полнокровии. В связи с трудностью объекта исследования, а также необходимостью при этом динамического, т.е. прижизненного наблюдения, состояние брыжеечной циркуляции изучено недостаточно. Одной из причин неудовлетворительных исходов лечения перитонита является недостаточно обоснованная терапия ряда патологических проявлений, патогенез которых еще достаточно не изучен. Это прежде всего относится к нарушениям мезентериальной циркуляции. (1,5-7)
В этой связи представляет большой научный и практический интерес использование допплерографии мезентериального кровотока.
Целью нашего исследования явилось изучение мезентериального кровотока при острых гнойных перитонитах у детей для объективной оценки состояния кровообращения кишечника, динамического контроля эффективности лечения.
Материалы и методы. В отделении анестезиологии и интенсивной терапии ОДКБ №1 г. Харькова под нашим наблюдением находилось 43 больных в возрасте от 5 до 15 лет (19 девочек, 24 мальчик), поступивших в отделение после видеолапароскопических операций. С диагнозом острый гангренозно-перфоративный аппендицит (ОГПА), разлитой гнойный перитонит 17 детей – 1 группа наблюдения; ОГПА, диффузный серозно-гнойный перитонит 26 ребенка - 2 группа наблюдения. Контрольную группу составили 18 здоровых детей. Всем больным в комплексе обследования проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерометрией мезентериального кровотока после предварительной оценки показателей центральной гемодинамики. Критерием исключения пациентов из исследования было состояние шока. Допплерометрия мезентериального кровотока включала оценку Vmax, Vmin, RI в верхней брыжеечной артерии, максимальных скоростей и характера кровотока в верхней брыжеечной вене, воротной вене и центральной печеночной вене. Исследование проводили на 2-3 сутки после операции. Исследования выполнялись без предварительной подготовки больного, аппаратом LOGIQ BOOK–XP, с использованием конвексного датчика 3,5-5,0 МГц, микроконвексного датчика 4-8 МГц в режиме реального времени с использованием дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку.
Результаты и обсуждение. Клиническое состояние у всех детей расценивалось как тяжелое, гипертермия, проявления интоксикации в виде вялости, слабости, мышечной гипотонии, иногда психомоторного возбуждения. Наблюдались тахипноэ, тахикардия свыше 120 ударов в минуту, заостренность черт лица, сухость губ, кожи, снижение тургора. Через зонд выделялось обильное застойное желудочное содержимое с примесью желчи. Показатели эндотоксикоза держались на высоких значениях, перистальтика кишечника не выслушивалась. При пальпации отмечалась либо выраженная, либо умеренная болезненность по всему животу. При ультразвуковом исследовани выявлено преобладание жидкого содержимого над пневматизацией в расширенных петлях тонкой кишки, дилятация и стаз содержимого толстой кишки, снижение или отсутствие перистальтики, наличие отека стенок, небольшое количество свободной жидкости между петлями.
Критерием исключения пациентов из исследования было состояние шока. Центральная гемодинамика на 2-3 сутки послеоперационного периода была компенсирована, проводилась оценка систолической функции левого желудочка и фракция выброса составляла в 1-й группе 74±4%, что расценивалось как гиперкинетический тип центральной гемодинамики, во 2-й группе регистрировался как гипокинетический, так и эукинетический тип центральной гемодинамики - 63±5%, в контрольной группе фракция выброса составила 67± 2% - эукинетический тип.
Исследование артериального кровотока в верхней брыжеечной артерии в 1-й и 2-й группе выявил высокий индекс резистентности 0,94 ± 0,06 и 0,86 ± 0,03 соответственно (при норме 0,6-0,8), что патогенетически отражает блокаду микроциркуляторного русла и, как следствие, развитие пареза кишечника.
Изменение кровотока в центральной печеночной вене не выявило достоверных различий.
Наиболее информативными явились показатели венозного оттока по верхней брыжеечной вене (ВБрВ). У детей 1 группы с разлитым перитонитом регистрировалась низкая максимальная скорость в ВБрВ до 22,31 ± 8 см/с, по сравнению с 48,34±6см/с в контрольной группе, что расценено как недостаточная перфузия кишечника в результате вазопареза и депонирования крови в сосудах брыжейки. Низкая максимальная скорость в ВБрВ является прогностически неблагоприятным фактором в длительности пареза кишечника.
У детей 2 группы отмечалось повышение максимальной скорости кровотока в ВБрВ до 73,52 ± 10 см/с, по сравнению с 48,34± 6 см/с в контрольной группе, что соответствовало повышению максимальной скорости в воротной вене до 34,56±4 см/с по сравнению с контрольной 17,2±2 см/с, и было расценено, как реперфузия кишечника, разрешение явлений пареза кишечника.
Выводы. 1. Комплексная оценка мезентериального кровотока и центральной гемодинамики при перитонитах у детей позволяет своевременно определить степень гемодинамических нарушений кишечника. 2. У детей с острыми гнойными перитонитами имеет место повышение индекса резистентности в верхней брыжеечной артерии и нарушение кровотока в верхней брыжеечной вене. 3. Скорость венозного кровотока в верхней брыжеечной вене характеризует состояние венозного оттока при перитонитах у детей: его интенсификация свидетельствует разрешению явлений пареза кишечника. 4. Провести коррекцию инфузионной терапии. 5. Своевременно выявить послеоперационные интраабдоминальные осложнения. 6. Оптимизировать начало энтерального питания, тактику ведения больных.
Литература:
1. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. Москва. Издательская группа ТЭОТАР-Медиа",2010.
2. Карасева О.В., Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев и др. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. «Детская хирургия». Москва, 2007, №3, с.23-27
3. Коновалов А.К., Беляева О.А., Константинова И.Н. Малоинвазивное лечение периаппендикулярного абсцесса у детей. Материалы конференции «Щадящие методы лечения в хирургии». Москва, 2003, с.95-97.
4. Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей. Дисс. Докт, Москва, 2002.
5. Лепихов П.А., Турпакова Г.Н. Эхография в дифференциальной диагнстике абдоминальных болей у детей. Променева діагностика, променева терапія №1 2012. с. 55 – 71.
6. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. –М.: Видар, 2001.
7. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей Сибирский медицинский журнал. 2009, № 3 с.138-141.