РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Полищук Л.М., Михно С.П.
КП «Городская клиническая больница №2», Кривой Рог.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Вступление. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) представляет актуальную междисциплинарную медицинскую проблему. Нарушения регуляторных механизмов в системе кальций крови – паращитовидные железы – почки – костная ткань приводят к развитию разнообразных по клиническому течению проявлений заболевания. Диагностика ПГПТ состоит из решения двух основных задач: первая – это установление собственно факта наличия гиперпаратиреоза; вторая – топика морфологического субстрата заболевания. Первая задача решается путем тщательного выявления клинической симптоматики, лабораторным подтверждением нарушения фосфор-кальциевого обмена и повышения уровня паратгормона. Решение второй задачи более проблемное, так как установление точной локализации патологически измененных паращитовидных желез составляет сложность и требует применение современных диагностических технологий: УЗИ, МРТ, радионуклидное исследование (А.П.Калинин, 2009; С.С.Харнас, 2010).
Целью нашей работы было исследование проблемы ПГПТ в промышленном регионе Криворожья и разработка путей ее решения.
Материалы и методы исследования. Разработан тематический опросник диагностики первичного гиперпаратиреоза с помощью которого проведено анкетирование 220 пациентов проходивших лечение в урологическом, хирургическом и травматологическом отделениях клиники. Из них 120 – по поводу мочекаменной болезни, 60 – по поводу желчекаменной болезни и 40 – с переломами трубчатых костей. По результатам анкетирования отобрано 34 пациентов контрольной группы, у которых выявлен высокий риск вероятности ПГПТ. Им проведено дополнительные методы исследования: УЗИ «органов интереса» (шеи с целенаправленным поиском паращитовидных желез, почек, желчного пузыря), лабораторное исследование уровней кальция и паратгормона, рентгенологическое исследование костей черепа и кистей. После комплексного подтверждения ПГПТ хирургическое лечение выполнено 23 (10,5%) пациентам. Из них 21 женщина и 2 мужчин в возрасте от 19 до 74 лет.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе анкет с использованием компьютерной программы статистической обработки у всех больных контрольной группы выявлено наличие общих симптомов (слабость, апатия) и признаков поражения центральной нервной системы (изменение психоэмоционального статуса, когнитивных функций); признаков поражения желудочно-кишечного тракта (запоры, боль в животе, нарушение аппетита). При этом у 74% случаев эти симптомы были первым проявлением заболевания, проявились в среднем за 1,5 года до более выраженных клинических проявлений ПГПТ. Наиболее выраженные симптоматические проявления ПГПТ выявлены в группе пациентов со смешанной формой (сочетание 3-х и более групп клинических и лабораторных признаков). В этой же группе у 51% случаев наблюдалось сочетанное проявление ПГПТ (сочетание МКБ с ЖКБ – 26%); МКБ – переломы – 12%; МКБ – заболевания ЖКТ – 13%).
Ультразвуковое исследование шеи проводилось на аппарате Philips HD 11XE датчиком 7МГц с применением цветного-допплеровского картирования (ЦДК). Из-за особенностей морфологической структуры ультразвуковая визуализация паращитовидных желез (ПЩЖ) представляет собой определенные трудности и зависит от подготовки врача-сонолога, размеров и локализации изменой ПЩЖ. Основным диагностическим критерием служила визуализация очагового образования по задней поверхности доли щитовидной железы. При аденомах ПЩЖ образование, как правило, гипоэхогенной структуры, с четкими контурами, единичными цветовыми пикселами по периферии и наличием близкого расположения щитовидных артерий. При отсутствии четкой ультразвуковой визуализации и наличии клинико-лабораторных признаков ПГПТ выполняли компьютерную томографию шеи и средостения с контрастным усилением.
Средний уровень ионизированного кальция крови у оперированных больных составлял 2,42 ммоль/л, паратгормона - 180 пкг/мл (с разбросом от 130 до 240).
Среди 23 прооперированных пациентов основную группу 15 (65,3%) составили пациенты со смешанной формой ПГПТ – 9 (МКБ – перелом трубчатых костей), 6 – МКБ – ЖКБ; с абдоминальной формой 3 (13%) пациента (ЖКБ и хронический панкреатит); 2 (8,7%) пациента с костной формой ПГПТ (множественные повторные переломы костей конечностей) и 3 (13%) – с почечной формой.
У 18 (78,3%) случаев морфологическим субстратом заболевания установлено наличие солитарной аденомы одной из паращитовидных желез, в 5 случаях - гипертрофия ПЩЖ.
Контроль уровня кальция крови и паратгормона выполняли на 3- и 7- сутки после операции, а также через 3 и 6 месяца амбулаторного наблюдения после операции. Достоверное снижение уровня паратгормона (более чем в 2 раза) и нормализация показателей кальциевого обмена достигнута у 19 пациентов. Недостоверное снижение уровня паратгормона при отсутствии клинических признаков прогрессирования ПГПТ отмечалось у 4 прооперированных пациентов.
Выводы. Проведенное исследование подтверждает необходимость активного выявления и формирования реестра пациентов с высоким риском развития ПГПТ. При этом важную диагностическую роль играет комплексное УЗИ с визуализацией «органов интереса» по первичному гиперпартиреозу.