Ультрасонографические критерии ротационного подвывиха атланта у детей
Абдуллаев Р.Я., Пономаренко С.А., Семикоз Н.Г., Калашников В.И., Тахар Марьям
ХМАПО
Вступление: Первичная диагностика ротационного подвывиха атланта (РПА) основывается на клинических и рентгенологических данных. Однако в большинстве случаев рентгенологическое исследование не позволяет выявить характерных изменений связок, хрящей и мягких тканей. Ультразвуковое исследование является безвредным и высокоинформативным методом в диагностике большинства паталогических состояний у детей, дает дополнительную необходимую информацию о состоянии связок, мышц, хрящей и сосудов шеи, что особенно актуально для новорожденных детей.
ЦЕЛЬ: изучить возможности ультрасонографии в диагностике подвывиха атланта у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Нами было обследовано 99 детей в возрасте от рождения до 6 лет с травмами шейного отдела позвоночника. Ротационный подвывих атланта был диагностирован у 28 новорожденных и 34 детей в возрасте 4-6 лет.Группу сравнения составили 21 здоровый ребенок. Всем детям с травматическим повреждением атланто-аксиального сочленения проводилось рентгенологическое и ультразвуковое исследование позвоночника. Исследование проводилось на аппаратах “Радмир-Pro- 30”, SONO-ASE 8000 фирмы Medison. Ультрасонография осуществлялась микроконвексным и секторным датчиками с частотой 3,5-7 МГц с использованием цветного и энергетического допплеровского картирования в реальном масштабе времени, из заднебокового доступа в аксиальном и продольном сканировании в наклонном положении головы пациента кпереди.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В результате исследования средняя величина расстояния между боковыми массами (БМ) на уровне С1 у новорожденных составляла 16.19±0.78мм, у детей до 1 года – 18.01±1.08мм, в возрасте 4-6 лет – 27.87±0.98мм. Расстояние от края зубовидного отростка С2 до внутреннего края БМ слева и справа всегда была асимметричной, в связи с чем наименьшая сторона обозначалась Д1, а наибольшая – Д2. Степень асимметрии (различие между Д1 и Д2) в норме у новорожденных не превышала 0,5 мм, а у детей в возрасте 4-6 лет — 0,7 мм, а в процентах — не более 15%, вычисленной по формуле Д2-Д1/Д1х100%. Индекс Д1/Д2 для всех возрастных групп в среднем составлял 0.89±0.05.
Толщина поперечной связки (ПС) в соответствующих возрастных группах в среднем составила 1,92±0,14мм, 2,31±0,17мм и 2.69±0.24мм. Толщина синовиальной сумки (щели) между ЗО и ПС в норме превышает 1,5мм. Уменьшение ПС от 1,5 до 1,0 мм расценивалось как легкая степень РПА, менее 1,0 мм - умеренная, а отсутствие визуализации как значительное смещение ЗО в сторону ПС.
Крыловидные связки (КС) на эхограммах имеют средне-пониженную эхогенность, ровный контур и толщину от 1,6 до 2,5 мм, а в среднем 1.83±0.17мм, 2.14±0.15мм и 2.35±0.21мм соответственно.
Определены сагиттальный размер позвоночного канала (СРПК), спинного мозга (СРСМ), переднего и заднего дурального пространства (ПДП и ЗДП), их соотношение – индекс ЗДП/ПДП. СРПК на уровне С1-С2 в группе новорожденных составил 10,04±0,42мм, до года – 11.23±0.37мм, в возрасте 4-6 лет – 14.15±0.51мм, а СРСМ – 5,45±0,26мм, 5.63±0.26мм и 7.32±0.42мм соответственно. Толщина ПДП составляла 2,03±0,21мм, 2.49±0.21мм и 3.04±0.27мм, ЗДП – 2,56±0,27мм, 3.11±0.27мм и 3.79±0.34 мм а индекс ЗДП/ПДП – 1.26±0.13, 1.25 ± 0.12 и 1.25 ± 0.12 соответственно.
У новорожденных с РПА средняя величина Д1 составляла 4.53±0.37мм, в сравнительной группе (СГ) 5.29±0.37мм, а Д2 – 7.19±0.52мм и 5.87±0.41мм (P<0,05) соответственно. Индекс Д1/Д2 в этих группах отличался с высокой достоверностью (P< 0,001) и составлял 0,63±0,04, и 0,90±0,06 соответственно.
Степень асимметрии ЗО относительно БМ была определена таким образом: легкая – от 15% до 35%, умеренная – от 36% до 50% и выраженная – свыше 50%. Легкая асимметрия наблюдалась у 7 (25,0±8.3%), умеренная – 8 (28,6±8,7%), а выраженная – 13 (46,4±9,6%) случаев РПА.
При РПА определялось неравномерное утолщение поперечной связки (ПС) до 2.27±0.18мм. Неравномерность толщины в группе новорожденных с РПА имела место в 11 (39,3±9,4%) случаях, а у здоровых детей – в 1 (8,3±8,3%) что было достоверно выше (P<0,05). Среди новорожденных с РПА нечеткость контуров ПС регистрировалась в 13 (46,4±9,6%), а у детей в группе сравнения в 1 (8,3±8,3%) из случаев (P<0,001). Локальное разволокнение ПС имело место в 7(25,0±8,3%), гиперэхогенные включения в ней в 12 (42,9±9,5%) случаев РПА (P<0,01 и P<0,001).
Легкая степень сагиттального смещения ЗО отмечалась у 2 (7,17±5,1%), умеренная – у 16 (57,1±9,5%), а выраженная с отсутствием визуализации щели между ЗО и ПС у 10 (40,0±9,4%) детей с РПА (P<0,001).
Крыловидные связки (КС) визуализировались только у 19 (67,9±8,7%) детей и у 9 (47,4±11,8%) из них регистрировалась асимметрия толщины связки (P<0,01). Толщина КС на интактной стороне при РПА в среднем составляла 2,43±0,24мм, а у детей СГ – 1,83±0,17мм (P<0,05).
Сагиттальный размер ПК у детей с РПА составил 9,12±0,39мм, в СГ — 10,04±0,42мм (P<0,05), а спинного мозга (СМ) — 4,98±0,21мм и 5,45±0,26мм (P>0,05) соответственно. Размер ПДП при РПА составил 1,60±0,19мм, в СГ 2,03±0,21мм, заднего дурального пространства (ЗДП) — 2,52±0,24мм и 2,56±0,27мм, а индекс ЗДП/ПДП, 1,59±0,15 и 1,26±0,13 соответственно.
Деформация ПДП являлась косвенным признаком компрессии спинного мозга и она в группе новорожденных с РПА наблюдалась в 12 (42,9±9,5%), гиперэхогенные включения в нем — в 7 (25±8,3%) случаев (P<0,01). У этих детей наблюдались наиболее яркие клинические симптомы в виде резкого повышения или полного отсутствия рефлексов, прогрессирующей тетраплегии, повышения тонуса мышц шеи, экстраокулярные движения.
У большинства больных выявлены нарушения кровотока по позвоночным артериям (ПА) в виде значительной асимметрии вследствие экстравазального воздействия при поворотах головы в стороны. При этом отмечалась динамическая компрессия ПА на уровне атлантоаксиального сочленения. На допплерограмме это проявлялось снижением диастолической скорости до нуля. Систолическая скорость не менялась или изменялась в зависимости от того, куда направлены ультразвуковые лучи – выше, ниже или на уровне компрессии сосуда
ВЫВОДЫ: Таким образом, ультразвуковыми критериями РПА являются:
1) истончение поперечной связки (1,5-1,0 мм - легкая степень, менее 1,0 мм - умеренная, а отсутствие визуализации – выраженная степень);
2) уменьшение расстояние от края зубовидного отростка С2 до внутреннего края боковых масс (степень асимметрии ЗО относительно БМ: легкая – от 15% до 35%, умеренная – от 36% до 50% и выраженная – свыше 50%);
3) уменьшение сагиттального размера ПК и деформация переднего эпидурального пространства;
4) асимметрия кровотока по позвоночным артериям.