Офіс:   03037, м. Київ, вул. Преображенська, 10/17

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ КОРРЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

Закревский А.Н.*, Клименко Т.М.*, Карапетян О.Ю.*, Коровай С.М.**, Каратай О.С.**, Измайлова Е.И.**, Ноздрина Е.Н.**, Томчук А.И.**, Кяримов Р.И.**

*Харьковская медицинская академия последипломного образования
** Харьковский городской перинатальный центр

Вступление. Стремительное развитие инновационных неонатальных технологий, внедрение в практику протоколов первичной реанимации, критериев живорожденности, рекомендованных ВООЗ, позволяют выхаживать глубоконедоношенных новорожденных, в том числе с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). У детей с ЭНМТ частота тяжелых церебральных расстроств, приводящих к инвалидности достигает 85-92%. (1,2) В 2010 году опубликованы новые рекомендации Международного комитета по оказанию реанимационной помощи новорожденным, что повлекло ряд изменений в отечественных протоколах. (7-9) У недоношенных новорожденных гипоксические поражения ЦНС происходят на фоне гиповолемии. Ключевым этапом оказания помощи недоношенным новорожденным в критических состояниях является коррекция центральной гемодинамики, неразрывно связанной с церебральным, мезентериальным, почечным кровотоком. (3-6) В отечественной литературе недостаточно широко представлены данные о сопоставлении центральной гемодинамики и церебрального кровотока при артериальной гипотензии у недоношенных новорожденных, имеются противоречивые данные о зависимости церебрального кровотока от сердечного выброса в различные сроки гестации. (4,6)

Цель: провести оценку и выявить закономерности изменения типов центральной и церебральной гемодинамики у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, родившихся в асфиксии для ранней диагностики характера компенсации нарушений центральной гемодинамики и мозгового кровотока, своевременной коррекции инфузионной и инотропной терапии.

Материал и методы. Проанализированы данные наблюдений над 23 недоношенными новорожденными, которые находились на лечении в Харьковском городском перинатальном центре.

Первую группу составили 11 недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела до 1000,0 г, срок гестации составил 27-28 недель, вторую группу - 12 недоношенных новорожденных с массой тела от 1040,0 г до 1470,0 г., срок гестации составил 29-30 недель.

Все новорожденные родились в тяжелой асфиксии, находились в условиях ОИТН с протезированием функции внешнего дыхания, средняя продолжительность пребывания на ИВЛ 3,4±1,2 сут. Критическое состояние пациентов сопровождалось шоком, артериальной гипотонией, судорожным синдромом, выраженными надсегментарными вегетативными расстройствами.

В диагностике характера и степени внутричерепных повреждений, для определения тактики терапии у больных использовались нейросонография (НСГ) в 10 стандартных сечениях аппаратами LOGIQ – book XP, “ULTIMA PRO” РАДМИР. Проводилась комплексная оценка и мониторинг состояния кровотока в магистральных сосудах головного мозга, центральной гемодинамики, в период экстренной коррекции объема циркулирующей крови и начала инотропной терапии согласно протокола первичной реанимации и послереанимационной помощи новорожденным (7). Оценивались характер кровотока, Vmax, Vmin, RI в переднемозговой и базилярной артериях, характер кровотока и Vmax в вене Галена до введения  физиологического раствора и начала инотропной терапии, на 10-й и 30-й минуте лечения гипотензии. Все новорожденные выжили и были переведены из ОИТН.

Результаты. Среднее артериальное давление было меньше гестационного возраста в неделях в обоих группах. В 1-й группе частота сердечных сокращений составляла 108±6 уд.в мин., фракция выброса при этом составляла 58±4%, что расценивалось как гипокинетический тип центральной гемодинамики. Нарушения церебральной гемодинамики в этой группе недоношенных новорожденных были представлены гиперрезистентным вариантом с нулевым диастолическим кровотоком: RI=1,0 в переднемозговых артериях, и RI=1,0 в базилярной артерии. Пульсирующий характер венозного кровотока в вене Галена Vmax=3±1см/с. При восполнении ОЦК физиологическим раствором повышалась диастолическая скорость в ПМА и на 10-й минуте, индекс резистентности снижался (р<0,05), но сохранялся гиперрезистивный характер кровотока как в ПМА RIПМА=0,91±0,05, так и в БА RIБА=0,89±0,04. При этом объем введенного раствора составлял 6±2мл/кг. Стартовая инотропная терапия осуществлялась добутамином и эффект достигался в средней дозе 14±3 мкг/кгхмин в среднем за 18±4мин. На 30-й минуте у всех больных 1-й группы САД соответствовало гестационному возрасту, центральная гемодинамика имела эукинетический характер у 8 больных (73±14%) и гипокинетический у 3 больных (27±14%), церебральный кровоток норморезистентный у 2 больных (18±12%), гиперрезистентный у 9 больных (90±10%).

У новорожденных 2-й группы частота сердечных сокращений составляла 110±9уд.в мин., фракция выброса при этом составляла 59±4%, что также расценивалось как гипокинетический тип центральной гемодинамики. Нарушения церебральной гемодинамики во 2-й группе были представлены гиперрезистентным вариантом церебрального кровотока RI=0,92±0,08 в переднемозговых артериях, и RI=0,91±0,09 в базилярной артерии. Монофазный характер венозного кровотока в вене Галена Vmax=5±2см/с. При восполнении ОЦК физиологическим раствором диастолическая скорость в ПМА и БА на 10-й минуте повышалась и снижался RIПМА=0,87±0,04 и RIБА=0,89±0,05. При этом объем введенного раствора составлял 8±3мл/кг. Стартовая инотропная терапия осуществлялась добутамином и эффект достигался в средней дозе 17±5 мкг/кгхмин, в среднем за 24±4 мин. На 30-й минуте у всех больных 2-й группы САД соответствовало гестационному возрасту, центральная гемодинамика имела эукинетический характер у 10 больных (83±12%) и гипокинетический у 2 больных (17±11%), церебральный кровоток норморезистентный у 3 больных (25±13%), гиперрезистентный у 9 больных (75±13%).

Выводы. У недоношенных с низкой и экстремально низкой массой тела, родившихся в тяжелой асфиксии ультразвуковой контроль центральной и церебральной гемодинамики в первые 30 минут при коррекции артериальной гипотензии позволяет индивидуально подбирать режим инфузионной и инотропной терапии, предупреждая развитие нежелательных побочных эффектов.
Экстренное восполнение ОЦК у недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при артериальной гипотензии следует проводить меньшим объемом жидкости - из расчета не более 5 мл/кг, инотропную терапию следует коррегировать с временным шагом 10 мин.  Критерием эффективности коррекции дефицита ОЦК физиологическим раствором является восстановление диастолической скорости кровотока в ПМА и повышение САД.
Методика ультразвукового контроля центральной и церебральной гемодинамики позволяет сократить длительность проведения интенсивных мероприятий по ликвидации артериальной гипотензии у недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, родившихся в тяжелой асфиксии.

Литература.

  1. Макарова Е.А., Шунько Е.Е., Мартынюк В.Ю., Дынник О.Б., Клименко Т.М., Закревский А.Н., Шевелев А.Н. Стандартизация в клинической нейросонографии// учебно-методическое пособие.- К.: ВБО «Украинский Допплеровский Клуб»,2011.-48 с:ил.
  2. Пальчик А. Б., Федорова Л. А., Понятишин А. Е. Неврология недоношенных детей.- М.: «МЕДпресс-информ», 2010. — 352 с.: ил.
  3. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. –М.: Видар, 2001. – С. 285.
  4. Ріга О.О., Оцінка взаємозв’язку центральної і церебральної гемодинаміки у новонароджених у перші дні життя. - Медицина сьогодні  і  завтра. 2010. №2–3, 47–48 с.
  5. Романенко В.А., Попов С.В., Патогенез нарушений органного кровотока и направления их коррекции у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени Интенсивная терапия. — 2007. — № 4. — Режим доступа к журн. : http://icj.ru/journal/page/4/.
  6. Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Иванов А.П. Оценка церебральной и центральной гемодинамики у новорожденных с перинатальной энцефалопатией. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N5, 1999 г.
  7. Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим: клінічний протокол надан­ня неонатологічної допомоги дітям // Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007 р. - Київ, 2007. - 54 с.
  8. Richmond S., Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth / S. Richmond, J. Wyllie // Resuscitation. - 2010. - V.81S. - P. 1389-1399.
  9. Wyllie J., Perlman J.M., Kattwinkel J. [et al.] Part 11: Neonatal resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Resuscitation. - 2010. - V.8 IS. - P. e260-e287.