Возможности УЗД  туберкулезного  поражения печени у ВИЧ- инфицированных больных

Снигура В. Я.

БСМП, Николаев

Вступление. Проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных чрезвычайно актуальна. Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с генерализацией процесса. В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза. В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза.

В решении вопросов борьбы с туберкулезом немаловажная роль отводится своевременной диагностике заболевания. До недавнего времени прижизненная диагностика туберкулеза печени была крайне затруднена, почти неосуществима. Положение изменилось после введения в клиническую практику пункционной биопсии печени-обнаружения в пунктатах тканей элементов специфического воспаления. Однако этот метод диагностики является инвазивным, имеет свои противопоказания и не имеет широкого применения. По данным литературы поражение печени при легочном туберкулезе  не очень частое - от 0,4% до 15%.

Цель. Улучшить диагностику туберкулезного поражения печени у ВИЧ - инфицированных больных путем выявления ультразвуковых признаков.

Материалы и методы.  В период с апреля 2006 по октябрь 2007г. под наблюдением находилось   125 больных с ВИЧ-инфекцией 3В-4 клинической группы, у которых имелось поражение печени, обусловленное оппортунистическими инфекциями. Возраст пациентов составлял от   23   до 45  лет (в среднем  33 года), мужчин было- 84 , женщин- 41. Ультразвуковые обследования проводились на базе областного противотуберкулезного диспансера  ультразвуковым аппаратом фирмы Радмир-М с использованием  секторного датчика 3.5МГц. В 115 случаях заболевание закончилось летальным исходом, и характер поражения печени был подтвержден данными гистологических исследований с окраской препаратов гематоксилином и эозином.  

Результаты и обсуждение. Среди всех умерших  ВИЧ – инфицированных больных туберкулезом, поражение печени туберкулезом имели  72 человека (62,6  %). У большинства больных (64 человека) выявлены милиарные поражения печени с наличием мелких просовидных бугорков.  В 1 случае гематогенно-диссеминированного туберкулеза выявлены крупноочаговые  изменения   в органе в форме обширного очага казеозного некроза. В 3 случаях мы наблюдали острейший туберкулезный сепсис. 

При проведении ультразвуковых исследований  из общего числа больных у 118 (94.4%) больных выявлено увеличение печени за счет обеих долей (ПЗР правой доли-141-196мм, ПЗР левой доли-72-91 мм). При УЗИ органов брюшной полости у  86 (68,8%) больных отмечено диффузные изменениями в паренхиме различной степени при увеличенной и нормальных размерах печени. В 1 случае на этом фоне определялись очаговые изменения - туберкулома (объемное образование 8 см в диаметре с неровным контуром, с неоднородной внутренней структурой и смешанной эхогенности). В 1 случае наблюдалось поражение печени по типу микроабссцессов.  В 4 случаях наблюдались кальцинаты печени. У большинства 112 (89.6%) больных имелось поражение селезенки  в виде диффузных изменений в паренхиме, мелкоочаговых по типу микроабсцессов, кальциноза и ее увеличение. Патология печени сочеталась с поражением лимфоузлов в 57 (45.6%)  случаях, поражались лимфоузлы ворот печени (35),  парапанкреатические  (10), лимфоузлы ворот селезенки (12).Увеличенные лимфоузлы имели вид конгломератов (от 3 до 6 шт.), овальной формы, размером от 0,7 до 2,5 см,  сниженной, средней или повышенной эхогенности. Ультразвуковые  признаки портальной гипертензии наблюдались в 41 (32.8%)  случае.

При туберкулезном поражении печени у ВИЧ-инфицированных больных в  зависимости от варианта поражения (милиарный, гранулематозный, очаговый) нами выделены следующие варианты эхографической картины печени (специфические изменения печени):

1. Милиарный туберкулез- печень умеренно или значительно увеличена в размере за счет обеих долей, контур  ровный, паренхима диффузно-мелкоочагово-неоднородной структуры с линейными   участками 3-5мм повышенной эхогенности , укрупнение зернистости печени, эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена или снижена , сосудистый рисунок резко обеднен.

2. Гранулематозный туберкулез – печень умеренно увеличена в размере, контур ровный,  структура полиморфно неоднородная: с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками (фиброзные тяжи), очагами кальцификации. Эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.

3. Очаговый туберкулез-печень увеличена в размере, может быть неровность, бугристость контуров,  эхогенность смешанная, структура умеренно и выражено неоднородная с полиморфными участками различной эхогенности и разного размера. Звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.

Туберкуломы  имеют вид объемного образования, достаточно больших размеров с неровным контуром, неоднородным внутренней структурой, смешанной эхогенности, с утолщенной гиперэхогенной капсулой,  иногда содержащей по периферии кальцинаты.

4. Туберкулезные микроабсцессы. – множественные мелкие (от 3 мм до 8 мм), округлой или овальной формы анэхогенные образования с четким, ровным контуром, без симптома дистального усиления по задней стенке, локализация - по всей паренхиме печени.

При поражении печени туберкулезным процессом может иметь место перипортальный фиброз. При  вовлечении в процесс  лимфоузлов ворот печени, селезенки, парапанкреатических, поражении воротной вены- признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены, селезеночной вены). При поражении туберкулезом брюшины –  эхографически определяется асцит.

Выводы

1. По данным ультразвукового исследования изменения печени в подавляющем большинстве случаев были представлены увеличением размеров органа и диффузными изменениями паренхимы, имеющими место в 94% случаев среди обследованных больных на разных стадиях ВИЧ-ифекции, из них в 62.6 % наблюдалось туберкулезное поражение печени, подтвержденное  на аутопсии. Печень  чаще вовлекалась в  процесс при милиарном туберкулезе.

2. Очаговые изменения в паренхиме  печени были выявлены значительно реже (3,2% случаев) у больных имеющих стадию ВИЧ-инфекции 3В -4 (СПИД).  Структурные изменения в  печени у больных СПИДом и легочным туберкулезом были представлены микроабсцессами, туберкуломой, кальцинатами.

3.Туберкулезные абсцессы очень редкие, встречаются главным образом у иммунодефицитных пациентов.

4. Во всех случаях проявления механической желтухи и портальной гипертензии у больных с предшествующим или активным туберкулезом должна быть принята во внимание и возможность туберкулезного поражения лимфоузлов, сдавливающих желчные протоки или воротную вену.

Дополнительные методы диагностики, в том числе ультразвуковое исследование (УЗИ), часто являются необходимыми для своевременного установления диагноза заболевания. Проведение УЗИ особенно важно при патологии тех внутренних органов, поражение которых проявляется стертой клинической симптоматикой. УЗИ - неинвазивный и  высокоинформативный метод, позволяющий в большинстве случаев выявить или заподозрить туберкулезное поражение печени у ВИЧ- инфицированных больных.