РЕЗУЛЬТАТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНІТОРИНГУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРОБИ ГІРШПРУНГА У ДІТЕЙ

Сафанюк Л.В., Конопліцький В.С., Якименко О.Г.,  Макогонюк С.П. Сінгаєвська Т.В., Лукіянець  О.О., Шавлюк Р.В., Вінниця

Вступ. Велика кількість патології, її різноплановість потребує сучасних та малоінвазивних методів діагностики. В останні роки для дослідження дистальних відділів товстої кишки (ДВТК) більш широке застосування набуває методика ультразвукової ірігоскопії (УІ). Перевагами сучасної УІ є її практична неінвазивність, відсутність негативного впливу на організм променевого навантаження, на відміну від традиційного рентгенконтрастного дослідження, що забезпечує можливість проведення багаторазового обстеження в процесі змін стану організму без будь якого негативного впливу. Крім того,  проведення саме УІ дозволяє оцінити не тільки анатомічні зміни безпосередньо ДВТК, але також визначити стан зовнішнього анального сфінктера, товщину шарів різних відділів товстої кишки, порівняти анатомо – функціональні співвідношення ділянок кишки яка досліджується до та після їх заповнення рідиною, що має велике значення при контролі ефективності лікування.

Мета. Покращити результати лікувального моніторингу у дітей оперованих з приводу хвороби Гіршпрунга.

Матеріали та методи. Основну  групу з 33 пацієнтів складали діти, яким в термін від 3 до 10 років до даного обстеження,  було виконане оперативне втручання з приводу хвороби Гіршпрунга. Групу контролю склали 30 дітей без ознак порушень товстокишкового транзиту в анамнезі життя.

Після ретельної підготовки товстої кишки на протязі 24 годин (очисні гіпертонічні клізми, призначення антифлотулентів та похідних макроголу, безшлакова дієта) дитині проводилось ультразвукове дослідження ДВТК в режимі «реального часу». Положення пацієнта на спині з трохи розведеними та зігнутими в колінних суглобах нижніми кінцівками. УІ виконувалось апаратом Sonoline Adara SLC 230V  фірми «Siemens» з конвексним датчиком при частоті 5,0 МГц. Cканування органів малого тазу через заповнений сечовий міхур, який виконував роль підсилювача ультразвукових хвиль, виконувалось в два етапи. На першому етапі проводилась оцінка стану анального сфінктера та анатомічне співвідношення ДВТК. На другому етапі дослідження, в пряму кишку пацієнта, під апаратним моніторингом,  вводили гіпертонічний розчин NaCl при температурі +20⁰ С, кількість якого обмежували відчуттям поклику до дефекації. Безпосередньо при виконанні УІ як до заповнення ДВТК рідиною, так і після, у дітей обох груп визначались параметри прямої та сигмовидної кишки (ширина та передньо – задній розмір), товщина м’язового та слизових шарів, параметри зовнішнього сфінктера. Окремо відзначалась характеристика перистальтичної активності та гаустрація, наявність додаткових петель.

Результати. Визначення розмірів прямої кишки (ПК) у дітей другої групи до заповнення рідиною ДВТК виявило збільшення ширини в 1,7 рази від норми, а передньо – заднього розміру в 1,3 рази. Ширина сигмоподібної ї кишки була в 1,6 рази, а передньо – задній розмір 2,2 рази більше за нормальні показники (Табл. №1).

При виконанні УІ у дітей другої групи ширина ПК була в 1,6 рази, а передньо – задній розмір в 1,3 рази більшою за норму. Ширина сигмоподібної  кишки в 1,9 рази, а передньо – задній розмір в 1,6 рази перевищували нормальні показники.

Середній обсяг рідини на обстеження в даній групі дітей складав 124,3±6,5 мл.

Визначення товщини шарів кишкової стінки у дітей другої групи виявило наступну закономірність. До заповнення ДВТК рідиною товщина м’язового шару перевищувала в 1,6 рази показник норми, а товщина слизового шару в 1,3 рази була менше від норми. При виконанні УІ товщина м’язового шару також в 2,6 рази була більше від норми, а товщина слизового шару в 1,2 рази менше від норми (Табл. №2).

Таблиця №1. Ультразвукові показники ДВТК у дітей (мм).

Параметри	Контрольна група Пряма кишка	Основна група Пряма кишка	Контрольна група Сигмоподібна кишка	Основна група Сигмоподібна кишка
	Ширина
	До заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=33	n=30	n=24
	22,2±0,3	38,6±1,4	18,2±0,6	29,9±1,0
р	<0,05		<0,05
	Після  заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=31	n=30	n=24
	32,1±0,2	49,9±1,5	23,5±0,3	45,5±1,8
р	<0,05		<0,05
	Передньо – задній розмір
	До заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=31	n=30	n=24
	22,2±0,1	29,9±1,1	12,6±0,5	28,2±1,3
р	<0,05		<0,05
	Після  заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=28	n=30	n=24
	30,3±0,3	39,8±1,4	24,3±0,2	38,5±1,3
р	<0,05		<0,05

Таблиця №2. Товщина шарів ДВТК у дітей  (мм).

Параметри	Контрольна група М’язовий шар	Основна група М’язовий шар	Контрольна група Слизовий шар	Основна група Слизовий шар
	До заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=31	n=30	n=30
	1,3±0,06	2,1±0,09	2,0±0,03	1,5±0,05
р	<0,05		<0,05
	Після  заповнення ДВТК рідиною
	n=30	n=28	n=30	n=28
	0,8±0,02	2,1±0,08	2,0±0,02	1,7±0,06
р	<0,05		<0,05

Таблиця №3. Параметри зовнішнього сфінктеру у дітей  (мм).

Параметри	Контрольна група Ширина	Основна група Ширина	Контрольна група Передньо-задній розмір	Основна група Передньо-задній розмір
	n=30	n=29	n=30	n=28
	13,4±0,1	16,5±0,5	13,3±0,1	25,7±0,8
р	<0,05		<0,05

 

Ширина зовнішнього сфінктеру у дітей другої групи  в 1,2 рази перевищувала норму, тоді коли передньо – задній розмір в 1,9 раза був більшим від нормальної величини (Табл. №3).

Висновки. Отримані дані ультразвукового дослідження в групі дітей у яких в анамнезі було виконання оперативного втручання з приводу хвороби Гіршпрунга виявило переважання збільшення передньо – задніх розмірів прямої та сигмоподібної  кишки до введення рідини в ДВТК. При виконанні УІ в даній  групі дітей мало місце значне збільшення як ширини так і передньо – заднього розміру всіх досліджуваних відрізків кишки. Цей факт, на наш погляд, свідчить про залишкові явища дилятованої неоректум, які зберігаються тривалий час в післяопераційному періоді і підтримують незадовільні наслідки оперативного втручання.

Аналіз товщини шарів стінки кишки свідчить про збереження дилатації ДВТК, яка відбувається переважно за рахунок м’язового шару на тлі значного зменшення  товщини слизової оболонки кишки. Аналогічно до першої групи, значне збільшення передньо – заднього розміру зовнішнього сфінктера вказувало про його надмірне функціональне навантаження, яке залишається протягом тривалого часу після виконання оперативного втручання, лікувальна корекція якого може значно покращити наслідки лікування та якість життя пацієнтів.

Клінічний приклад. Хворий Н., 14 років, історія хвороби №11440, 22.10. 2010 року був госпіталізований в хірургічний стаціонар з діагнозом: Вроджена вада розвитку товстої кишки. Хвороба Гіршпрунга, хронічна форма (стан після операції). Недостатність сфінктеру заднього проходу. В 2004 році дитині було проведено оперативне втручання за методикою Соаве.

При УЗД передньо – заднього розміру зовнішнього сфінктеру відхідника було визначено збільшення величини показника в 1,7 рази (22,7 мм проти 13,3 мм в нормі) (Рис. 1).

                                       

Рис. 1. УЗД зовнішнього сфінктеру відхідника. Хворий Н., 14 років, МКСХ №11440. Збільшення передньо – заднього розміру зовнішнього сфінктеру відхідника.

Аналізуючи попередню величину передньо – заднього розміру зовнішнього сфінктеру відхідника, яка була визначена  за рік до цього (7.05. 2005 р., історія хвороби №4380), слід також зазначити факт його збільшення в 1,8 рази (23,8 мм проти 13,3 мм в нормі) (Рис. 2).

Зміни показника на протязі одного року були зовсім незначними, лише в 0,1 рази, при Δ в 1,1 мм (23,8 мм в 2009 році проти 22,7 мм в 2010 році).

                                   

Рис. 2. УЗД зовнішнього сфінктеру відхідника. Хворий Н., 13 років, МКСХ №4380. Збільшення передньо – заднього розміру зовнішнього сфінктеру відхідника.