РОЛЬ КОМПЛЕКСНОГО УЗИ В ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Спиженко Н.Ю., Федусенко А.А., Лещенко Ю.Н., Чеботарева Т.И., Кметюк Я.В., Бобырь В.Н., Федусенко А.А., Макарова Ж.Н.
Кибер клиника Спиженко, Клиническая больница «Феофания», Киев
КУ «Центральная больница коммунарского района», Запорожье, Запорожский государственный медицинский университет
Введение. Частота возникновения первичных злокачественных (гепатоцеллюлярный рак, ГЦР) и вторичных метастатических (Мтс) поражений печени продолжает увеличиваться во многих странах мира. ГЦР – наиболее частое первичное опухолевое поражение печени, возникающее у пациентов в возрастной группе после 50 лет, часто на фоне гепатитов С или В. Метастатическое поражение – наиболее распространенное опухолевое поражение печени, встречается более чем в 20 раз чаще в сравнении с первичными опухолями. Известным фактом является, что неинвазивная дифференциальная диагностика между различными очаговыми поражениями базируется на особенностях кинетики контрастных препаратов. По ряду объективных причин (соматический статус, распространенность патологического процесса) некоторым больным не всегда возможно произвести классическое радикальное хирургическое лечение. В таких случаях одним из альтернативных методов лечения используется радиохирургический метод (РХЛ).
Цель работы: оценка роли и места комплексной УЗД в дифференциально-диагностическом алгоритме при первичной диагностике и динамическом контроле больных с новообразования печени, пролеченных радиохирургическим методом. Охарактеризовать роль различных лучевых диагностических модальностей в выявлении возможных рецидивов пролеченных печеночных новообразований.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лучевых методов исследования печени (УЗД, МСКТ, МРТ) 69 больных, пролеченных в Кибер клинике Спиженко экстракорпоральным радиохирургическим методом на кибер-ноже CyberKnife G4 за период с 2009 по 2014 г. Комплексная УЗД выполнена 59 больным на сканерах Xario SSA-660A (Toshiba), HD11 (Philips), ClearVue 550 (Philips). Всем 69 больным были проведены мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ) на сканере Activion 16 (Toshiba) и магнитно-резонансная томография (МРТ) на МР-томографе ExcelArt Vantage 1,5Т (Toshiba). При динамическом контроле в сомнительных и неоднозначных случаях (6 больных) проводилась ПЭТ/КТ. На до- и послеоперационном этапах выполнялись общеклинические, биохимические лабораторные анализы, определялся уровень туморальных маркеров.
Результаты. Всем больным на долечебном этапе проведена морфологическая верификация патологического процесса (гистологическая и/или иммуногистохимическая). Материал для проведения морфологических исследований был получен посредством проведения трепан-биопсии под контролем УЗД или МСКТ. Из них: 4 больных с первичной гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦР); 2 больных с холангиоцелюллярной карциномой, 63 больных с метастатическим поражением печени. Осложнений в процессе и после выполнения биопсии не было. Критериями эффективного лечения по данным УЗД считались: 1- отсутствие увеличения размеров новообразования, 2- появление зон дегенерации в очаге (при их отсутствии до РХЛ), 3- отсутствие перфузии в очаге или улучшение ее показателей (по данным цветовых допплеровских методик). Критериями отрицательной динамики патологического процесса по данным УЗД считались: 1- увеличение размеров новообразования, 2- ухудшение интранодальных перфузионных параметров кровотока. В динамическом аспекте данные УЗД сравнивались с результатами МРТ с DWI (референтный метод). Отрицательная динамика по данным УЗД выявлена у трех больных (4,3%), подтвержденная нарастающим ограничением коэффициента диффузии (ADC) по данным DWI и последующей трепан-биопсией. У 13 (18,8%) пролеченных больных с единичными гиповаскулярными печеночными метастазами по данным УЗД отмечена стабилизация процесса (отсутствие увеличения размеров очагов). В тоже время у 2 больных из этой группы данные МРТ с DWI и ПЭТ/КТ выявили нарастающую метаболическую активность опухолевого очага.
Выводы. УЗД - скрининговый визуализационный метод, показанный всем больным на первичном этапе диагностического процесса. Комплексная УЗД позволяет достаточно точно высказаться о локализации, количестве, размерах выявленных печеночных очагов, предположить их неопластическую природу. Допплерография дает возможность оценить портальную и артериальную гемодинамику печени, что невозможно осуществить при проведении МСКТ и МРТ. При проведении трепан-биопсий УЗД с допплерографией способствует выбору наиболее безопасного акустического окна, позволяя тем самым избегать травматизации значимых интрапеченочных сосудистых структур. При наличии у больного гиперваскулярного новообразования, комплексная УЗД может применяться в динамике для оценки степени постлучевого патоморфоза новообразования после лечения. Для оценки эффективности проведенного РХЛ симптом отсутствия увеличение размеров патологического очага должен оцениваться только в комбинации с другими симптомами (изолированно ложноотрицательные результаты отмечены до 3% наблюдений). МСКТ с в/в усилением – диагностический метод выбора при подозрении на ГЦР. При установлении радиохирургический метки интранодально, при динамическом контроле информативность МСКТ существенно снижается из-за множественных линейных артефактов (оценка перфузионных характеристик патологического очага недостоверна). Из всех используемых нами диагностических модальностей в оценке эффективности РХЛ, объективизации рецидивов новообразований печени наивысшими показателями диагностической информативности обладает МРТ с DWI. Достоверная оценка эффективности РХЛ должна базироваться на данных комплексного лучевого исследования (УЗД, МРТ с DWI или ПЭТ/КТ).
