КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СУБДУРАЛЬНОЙ ЭФФУЗИИ

Макарова Е.А.

Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, г.Киев

Введение

• Общеизвестен механизм образования СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков мозга и ее всасывания (абсорбции) арахноидальными ворсинками, располагающимися в верхнем сагиттальном синусе. Считается, что 30-40% СМЖ из субарахноидальных пространств (САП)  попадает в венозную кровь.
•  У новорожденных и детей первых 6 мес. жизни данный механизм абсорбции СМЖ невозможен, так как у них отсутствуют арахноидальные ворсинки, т.е. нет морфологической основы для функционирования описываемого механизма.
• У новорожденных нет никаких соединений между твердой и паутинной оболочками, напротив, существует определенное пространство, в котором содержится незначительное количество субдуральной жидкости (субдурального выпота), отличающейся по составу от СМЖ.
• В связи с этим у новорожденных нет оттока СМЖ по пахионовым грануляциям, как у взрослых.
• Специалисты нейровизуализационных методов исследования отмечают у детей первых месяцев жизни в норме наличие субдурального пространства и развитие при менингитах субдурального выпота (1).

Цель исследования: определить частоту выявления расширенных субдуральных пространств (СДП) у детей раннего возраста, факторы риска, неврологический прогноз.

Материалы и методы.

В исследование включено 116 детей в возрасте от 24 дней до 1 года 6 мес. 

До 1 мес. – 2; 1-3 мес. –52; 4-6 мес. – 40; 7-9 мес. – 11; 10-12 мес. –5; больше 1 года – 6.

Мальчиков 70, девочек – 46.

Гестационный возраст: 26-30 нед. – 20; 31-32 нед. – 6; 33-34 нед. – 8; 35-37 нед. – 17;

38-40 нед. – 48; 41-42 нед. – 17.

НСГ проведена  на УЗ аппарате ACUSON X-300 PE фазированным датчиком 4-9 Мгц

ДС сосудов ГМ  проведена 44 детям (38%).

Результаты и обсуждение.

• В проспективном нейросонографическом исследовании, проведенном  нами в 2014 году у 12 из 116 детей (10,3%) было выявлено расширение субдуральных пространств – субдуральная эффузия (субдуральный выпот) (2).
• Нейросонографически во фронтальнй плоскости в проекции средней черепной ямки определяли наличие расширенных субарахноидальных пространств, отделенных тонкой гиперэхогенной полоской от субдуральных пространств. При применении цветового Допплера  в области субарахноидальных пространств выявляли цветовой сигнал пиальных артерий. В области субдуральных пространств цветовой сигнал отсутствовал.
• Одностороннее расширение субдурального пространства отмечали у 5 детей, двухстороннее – у 7 детей
• Расширение СДП менее 5 мм отмечали у 9 детей:

СДП D 3,0 мм; СДП 3,6 : 2,6 мм; СДП S 4,5 мм;СДП 3,8 : 4,5 мм; СДП 3,3 : 2,4 мм;

СДП 4,1 : 3,3 мм; СДП D 2,6 мм; СДП 2,9 : 2,2 мм; СДП 2,4: 1,8 мм

• более 5 мм – у 3 детей: СДП D 6,8 мм; СДП 8,1: 8,3 мм; СДП 4,6 : 7,1 мм
• У 1 ребенка в левом субдуральном пространстве в возрасте 7-8 мес. визуализировалась мостовая вена.
• Наличие расширенных субдуральных пространств чаще выявляли у мальчиков (у 8), чем у девочек (у 4).
• Гестационный возраст детей был следующим:

38-41 нед. – у 8 детей, 28-30 нед. – у 3 и 35-36 нед. – у 1.

• Возраст детей, при котором выявляли расширенные субдуральные пространства: от 2 до 3,5 мес. – у 5, 4,5 - 5 мес. – у 4,  7,5 мес.- у 2 и 11 мес.- у 1 ребенка.
• Возраст матерей к моменту рождения детей: 31- 38 лет. – у  9, 22-25 лет – у 2

и в 1 случае данные отсутствовали.

• От 1-й беременности родились 2 ребенка, от 2-й беременности – 5, от 3-й – 1,  от 4-й – 1, от 9-й-1 ребенок.
• Осложнения беременности отмечались во всех случаях: угроза прерывания в 6 случаях, токсикоз первой половины – в 4 случаях, артериальная гипертензия – в 2 случаях, артериальная гипотония – в 1, отеки – в 4 случаях, нефропатия – в 1 случае,

ОРВИ – в 4 случаях.

• Осложнения родов отмечалось во всех случаях: экстренное кесарево сечение – у 5 женщин (в одном случае роды двойней), плановое кесарево сечение – в 2 случаях.

- гипертензия в родах – 1 ,

- эпидуральная анестезия – 1,

- родостимуляция,  обвитие пуповины – 1,

- стремительные роды – 1.

• Низкая оценка по шкале Апгар отмечалась у у 8 детей (2-6 баллов), 7-8 баллов – у 4 детей.
• ИВЛ проводилась у 8 детей – от  нескольких минут – у 1 ребенка до 3- 6 дней – у 3 детей, 2-4  недели – у 4 детей.
• Осложнения неонатального периода отмечались у всех детей, но тяжелые – у 10:

- тяжелая асфиксия, отек головного мозга, судорожный синдром, хроническая субдуральная гематома правой теменной области,

- ВЖК III степени, вентрикулодилятация,

- ГИП ЦНС, кистозная ПВЛ, вентрикулодилятация, синдром двигательных нарушений,

- врожденная гидроцефалия, шунтирование,

- ГИП ЦНС, судорожный синдром, кефалогематома левой теменной кости,

- врожденная пневмония, ДН III ст., гипоксическая кардиопатия, ГИП ЦНС, судорожный синдром, синдром двигательных нарушений, открытое овальное окно (ООО), двухсторонний крипторхизм,

- ГИП ЦНС, синдром  мышечной дистонии, врожденная пневмония, синдром меконеальной аспирации,

- ВУИ: двухсторонняя очагово-сливная пневмония, фетальный гепатит, полиорганная недостаточность, НЭК II ст., ООО, открытый артериальный проток (ОАП), субкортикальная лейкомаляция, двухсторонняя вентрикулодилятация III ст., судорожный синдром, кефалогематома правой теменной кости.

- гемолитическая анемия (конфликт по редким факторам), гемангиомы на левой ноге, животе и ягодицах.

- врожденная двухсторонняя пневмония ДН III ст., правосторонний пневмоторакс, кистозная ПВЛ, ООО, ОАП, двухсторонняя ретинопатия, анемия смешанного генеза.

- Более легкие нарушения в неонатальном  периоде отмечались у 2 детей:

- Синдром вегето-висцеральных дисфункций (ВВД) – у 1 ребенка и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (ПНОВ) в сочетании с ВВД – у 1.

• При проведении нейросонографии помимо расширения субдуральных пространств выявили следующие типы патологии:

- энцефаломаляция обеих гемисфер, гипоплазия мозолистого тела (1)

- ВЖК III, вентрикулодилятация (1)
- кистозная ПВЛ (2 ), гипоплазия мозолистого типа (1)
- диффузное ишемическое повреждение, кистозная дегенерация  в лобных, теменных, височных, затылочных областях (1)
-  субкортикальная лейкомаляция (1)

- округлые кальцификаты в таламусах (1)

-  перивентрикулярный отек (1)

- расширение субарахноидальных пространств: умеренное (9), значительное (3)

- вентрикулодилятация  (5)

• Неврологичекая патология на момент нейросонографического обследования выявил следующие нарушения:

-  СДН - мышечный гипертонус

- гидроцефалия в стадии субкомпенсации, СДН – спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, задердка психопредречевого развития

- пароксизмальные состояния

- ГИП ЦНС, судорожный синдром, ПНРВ, ВВД

- СДН: пирамидная недостаточность, мышечная дистония, задержка развития,

- миопический астигматизм

- ПНРВ, ВВД (2)

- СДН, мышечный гипертонус, ВВД
- ЗСКР, СДН мышечный гипертонус

- СДН мышечная гипотония, короткая уздечка языка

- СДН пирамидная недостаточность на фоне проксимальной гипотонии

- врожденная гидроцефалия

У детей контрольной группы (104 ребенка) без расширения субдуральных пространств нейросонографически была выявлена следующая патология головного мозга:

- умеренная перивентрикулярная гиперэхогенность – перивентрикулярный отек – 29

- САП расширены умеренно – 9

- САП 0-2 мм + вентрикулодилятация – 2

- САП  расширены умеренно + вентрикулодилятация – 28

- САП расширены значительно + вентрикулодилятация – 8

- двухстороннее субэпендимальное кровоизлияние – 1

- ПИВК  II – III степени – 11

- ПИВК IV степени – 2

- кровоизлияние в области головки хвостатого ядра – 1

- паренхиматозное кровоизлияние в теменной области слева – 1

- перивентрикулярная лейкомаляция – вентрикулодилятация – 1

- КПВЛ + ПИВК III степени  - 4

- status marmoratus – 2

- status marmoratus + ajrfkmysq bitvbxtcrbq ytrhjp d j,kfcnb ujkjdjr [djcnfns[ zlth – 1

- мультикистозная энцефаломаляция – реконвалесцент гнойного менингита,

 вентрикулита, множественных абсцессов головного мозга – 1

- инфаркт в бассейне средней мозговой артерии слева + 2-х сторонней ПИВК IIIа – 1

- ВПР головного мозга (2) : киста Денди_Уокера -1  и полимикрогирия - 1

Выводы:

1.      Клиническая нейросонография  в сочетании с чрезродничковой  допплерографией позволяет выявить наличие расширенных субдуральных пространств  (субдуральную эффузию) у 10,3% детей раннего возраста, которое чаще отмечается у мальчиков (66,6%),  в 58% случаев при родах кесаревым сечением.

2.      Расширение субдуральных пространств (субдуральная эффузия) может являться вариантом нормального развития  головного мозга.

3.      Неврологические особенности детей с расширенными субдуральными пространствами определяются сопутствующей патологией головного мозга, выявляемой нейросонографически.

 

Литература.

1. Власюк В.В. Патология головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста

М. -  Логосфера - 2014

2. Макарова Е.А.,Шунько Е.Е., Мартынюк В.Ю., Дынник О.Б.,Клименко Т.М.,

Закревский А.Н.,Шевелев А.Н. Стандартизация в клинической нейросонографии. Учебно-методическое пособие.- Киев.:ВБО «Украинский Допплеровский Клуб», 2011.- 48 с: ил.