Показатели резистентности интраабдоминальных и экстраабдоминальных сегментов артерии пуповины при одноплодной и многоплодной беремености

Сафонова  И.Н.

ХМАПО

Актуальность. Популяционная частота монохориального многоплодия возрастает в последние годы. Многоплодие является фактором риска акушерских и перинатальных осложнений. Допплерографические исследования плодово-плацентарной гемодинамики играют важную роль в своевременном выявлении риска серьезных перинатальных осложнений, в частности, антенатального дистресса плода. Однако при монохориальном многоплодии, особенно при наличии единой амниотической полости, а также при трехплодной беременности, по мере роста плодов могут возникать технические  затруднения при идентификации их пуповин. Цель исследования – изучение гемодинамических особенностей интраабдоминальных и экстраабдоминальных сегментов артерии пуповины при одноплодной и многоплодной беремености.

Материал и методы. На различных этапах II - III триместров  проведены эхографические и допплерографические исследования 4580 беременных субпопуляции низкого риска с одноплодной беременностью, а также 188 женщин с многоплодной беременностью (из них 180–с двуплодной, 8- с трехплодной). Кроме того, проанализированы данные допплерографических исследований 140 случаев регистрации гемодинамических спектров с нулевой либо реверсной диастолической скоростью в артерии пуповины (АП). Эхографические исследования проводились на аппаратах Voluson 730 pro (GE, США) и Philips HD 11 (Германия). Исследования включали допплерометрию кровотока правой и левой АП с оценкой резистентного индекса (IR). Допплеровские исследования обеих артерий пуповины (АП) проводились в триплексном режиме в их различных участках – экстраабдоминальном (в средних отделах пуповинного шнура, удаленных от мест абдоминального и плацентарного вставления пуповинных сосудов), а также в интраабдоминальном отделе (по боковым поверхностям мочевого пузыря плода, после отхождения артерий пуповины от внутренних подвздошных  артерий).

Результаты. Для гемодинамики АП как при одноплодной беременнности, так и при многоплодии, характерно прогрессивное снижение дистальной сосудистой резистентности по мере прогрессирования беременности («созревание» кровотока). “Зрелый” кровоток, характеризующийся низкими ИСС (с уровнем IR 0,7 и ниже), регистрируется при одноплодной беременности к 28-30 неделям. Для АП плодов-близнецов характерно более медленное снижение IR с достижением показателей «зрелого» в период между 35-й и 40-й неделями гестации. Допплеровские индексы интраабдоминальных сегментов пуповинных артерий в соответствующие периоды беременности, как одноплодной, так и многоплодной, достоверно превышали индексы экстраабдоминальных сегментов пуповинных сосудов (р<0,05).

     В 51 из 140 случаев (36,4%) регистрации гемодинамических спектров с нулевой либо реверсной диастолической скоростью в интраабдоминальных отделах аналогичными были спектры кровотока экстраабдоминальных участков АП. Почти в половине случаев (у 65/140 или у 46,4% плодов) при регистрации в экстраабдоминальных сегментах АП нулевых диастолических скоростей в интраабдоминальных сегментах регистрировались спектры кровотока с реверсной диастолической скоростью. У 24/140 (17,1%) плодов регистрировались спектры с нулевым диастолическим кровотоком в интраабдоминальном сегменте АП при наличии положительной диастолической скорости в экстраабдоминальном сегменте АП, однако в 20/24 случаях значения IR превышали 95-й процентиль для соответствующего гестационного срока, и несколько позднее наблюдалась прогрессирующая потеря диастолического компонента кровотока в экстраабдоминальном сегменте АП. Это требовало дальнейшего допплерометрического мониторинга.

Выводы. При многоплодии для кровотока АП характерно более медленное снижение IR с достижением показателей «зрелого» по мере в период между 35-й и 40-й неделями гестации. Это необходимо учитывать при проведении допплерографических мониторингов многоплодной беременности. Допплеровские индексы интраабдоминальных сегментов пуповинных артерий в различные периоды беременности, как одноплодной, так и многоплодной, достоверно превышали соответствующие индексы экстраабдоминальных сегментов пуповинных сосудов. На наш взгляд, при монохориальном многоплодии можно регистрировать спектры кровотока интраабдоминальных участков АП, как более доступных визуализации на всех этапах беременности, при этом в соответствующих антенатальных мониторингах нуждаются плоды с нулевыми и реверсными значениями диастолических скоростей в этих сегментах АП.