МЕНЕДЖМЕНТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ EASL
Федусенко А.А.1, ДынникО.Б.2 , Жайворонок М.Н.3, Федусенко А.А.(мл) 4, Ипатова Д.П.5, Макарова Ж.Н.6
1. ГУ «Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика», кафедра лучевой диагностики, г. Киев.
2. ГУ «Институт физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины», г. Киев.
3. Медицинское научно-практическое объединение «МедБуд», г. Киев.
4. ГУ «Запорожский государственный медицинский университет», кафедра лучевой диагностики, г. Запорожье.
5. ГУ «Запорожский государственный медицинский университет», кафедра инфекционных болезней, г. Запорожье.
6. МЦ «Доктор Лахман», г. Запорожье.
Введение. Доброкачественные опухоли печени (ДОП) - группа очаговых поражений с различным клеточным происхождением, обобщены международными экспертами в 1994 г. ДОП в большинстве случаев диагностируются случайно при проведении УЗД, МДКТ, МРТ и чаще имеют доброкачественное течение. Некоторые ДОП имеют клиническую значимость, требуя дифференцированного подхода к тактике ведения.
Цель рекомендаций: представить современный алгоритм для практической диагностики и динамического контроля наиболее часто встречаемых ДОП: гемангиомы, фокальной нодулярной гиперплазии и гепатоцеллюлярной аденомы.
Печеночная гемангиома (ПГ). У пациентов при отсутствии диффузных поражений печени (ДПП) гиперэхогенные очаги при УЗД с большой вероятностью представлены ПГ. При типичных соносемиотических характеристиках, нативной УЗД недостаточно для окончательной постановки диагноза. У онкологических больных или пациентов с сопутствующим ДПП необходима визуализация с в/в контрастированием: УЗД, МДКТ или МРТ. Визуализационная диагностика с в/в контрастным усилением основана на типичном перфузионном паттерне (периферическое и лакунарное накопление КП в артериальную фазу с последующим центрипетальным насыщением в отсроченную фазу). МРТ обеспечивает дополнительными визуализационными данными: интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ, Т2ВИ и DWI.
Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ). При комбинации типичных семиотических признаков, все визуализационные модальности, выполненные с в/в контрастированием (УЗД, МДКТ, МРТ) могут диагностировать ФНГ практически со 100% специфичностью. МРТ имеет высокую диагностическую эффективность (метод выбора). Наивысшая диагностическая точность усиленной УЗД достигается в ФНГ при размере <30 мм. Для типичных ФНГ последующее визуализационное динамическое наблюдение не требуется. Если визуализация ФНГ не типична или пациент симптоматический – тактическое решение принимает междисциплинарная врачебная комиссия (МВК). Неубедительные случаи с точки зрения визуализации, подозрительные на ФНГ, диаметром >30 мм подлежат биопсии.
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА). Показатели диагностической информативности (ПДИ) МРТ превосходят все другие визуализационные методы (возможность обнаружения жира и сосудистых пространств). МРТ до 80% случаев дает возможность высказаться о подтипе ГЦА. Дифференциация HNF-1α ГЦА от воспалительной ГЦА достижима с помощью МРТ с >90% специфичностью. Дифференциация β-катенин активированной ГЦА, не классифицируемых ГЦА и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦР) любыми методами визуализации невозможна. Вопросы лечения ГЦА решаются в зависимости от пола, размера и характера прогрессирования очага. Резекция ГЦА у мужчин (β-катенин с мутацией) рекомендуется в любом случае независимо от их размера из-за чрезвычайно высокого риска малигнизации. Тактика у женщин: рекомендуется наблюдение в течение 6 мес. после изменения образа жизни (снижение веса, отмена пероральных контрацептивов…). Резекция показана при образованиях ≥50 мм, которые продолжают расти. У женщин, имеющих очаги <50 мм, показана контрольная визуализация через 1 год с целью переоценки дальнейшей тактики. При кровотечении с гемодинамической нестабильностью, вызванном ГЦА, должна быть произведена эмболизация ДОП. При последующей контрольной визуализации обнаружение резидуального жизнеспособного очага является показанием к резекции.
Заключение. Проанализированы диагностические и дифференциально-диагностические возможности (ПДИ) основных методов интраскопии ДОП, выполненных с в/в контрастным усилением. Если у клиницистов и врачей лучевой диагностики остаются сомнения в результатах проведенной визуализации, целесообразно назначение биопсии или резекция. Инвазивные процедуры связаны с риском возникновения осложнений и должны проводиться после рассмотрения МВК.