Миниинвазивные методы в лечении псевдокист поджелудочной железы
Ратчик В.М., Орловский Д.В., Тузко А.В., Пролом Н.В., Тарабаров С.А., Ущина С.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», Днепропетровск.
Цель: Улучшение результатов и оценка эффективности миниинвазивных методов лечения псевдокист поджелудочной железы.
Материалы и методы: Нами произведен анализ миниинвазивных методов лечения 94 больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГУ “Институт гастроэнтерологии НАМНУ”с 2012 по 2016 годы. Мужчин было 73,4%, женщин –26,6%. Средний возраст пациентов составил 42,9±0,9 лет. По показаниям выполнялись биохимические исследования, сонография, КТ, МРТ, ЭРПХГ. Всем больным с целью дифференциации псевдокист от кистозных опухолей проводился анализ кистозного содержимого с оценкой онкомаркеров, муциноподобных веществ и ферментной активности. Эндоскопические вмешательства выполняли дуоденоскопом FD–34 V2 “Pentax” (Япония) с использованием рентген-хирургической установки “MCAplus” (Італия) и балонных дилататоров (Boston Scientific). Стентирование выполнялось пластиковыми стентами диаметром 7–9 Fr, со струнным проводником «Hydra Jagwire Guidewire ST 0,035».
При выполнении эндоскопических трансмуральных вмешательств использовали трехпросветный игольчатый Ultratome (Boston Scientific, USA). Пункционные вмешательств под контролем УЗИ выполнялись аппаратом Samsung SonoAce R3 конвексным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц. При дренированиии по способу Сельдингера применялись специальные полиэтиленовые трубки 8-12 Fr с мультиперфорированным изогнутым в виде «pigtail» концом, дренировании по способу «стилет-катетера» - одноразовый набор для дренирования 9-12 Fr (RUSHE ,Франция).
Результаты: Выбор метода хирургического лечения определялся в зависимости от степени зрелости кисты, ее локализации и связи с протоковой системой ПЖ, размеров и содержимого кистозной полости, наличия признаков острого или хронического воспаления ПЖ, степени изменений протоковой системы. Принимали так же во внимание и анамнестические данные, и сроки существования кист более 3 месяцев после острого приступа. Толщина стенки псевдокисты более 4 мм по данным УЗИ и КТ свидетельствовала о зрелости кисты. Экстра и интрапанкреатические кисты составляли соответственно 23 (24,5%) и 71 (75,5%). При этом преобладали кисты I и II типа по классификации Nealonet Walser E. (2002). Псевдокисты VII типа отмечены у 11 (11,7%) пациентов. Больные с незрелыми кистами составляли 31(33,0%), зрелыми – 63(67,0%).
6 ( 6,4%) больным с ПК VII типа с незрелой стенкой на фоне наружного дренирования транспапиллярно устанавливался стент в зону головки ПЖ. Указанная методика применялась и 4 (4,3 %) больным с кистами II типа. 8 (8,5%) больным с тесным расположением ПК с полым органом и адгезией со стенкой желудка или ДПК выполняли эндоскопические трансмуральные дренирования с баллонной дилатацией и стентированием сформированного отверстия. 15 (16,0 %) больным с ПК до 5 см в диаметре I типа применялась однократная пункция с аспирацией содержимого.
30 (31,9%) больным с ПК I и II типа диаметром более 5 см под сонографическим контролем выполнялось наружное дренирование с дальнейшим уточнением связи с протоковой системой ПЖ по данным фистулографии и, при необходимости, МРТ и ЭРПХГ. У 31 (33,0%) больного с инфицированным содержимым ПК проводилось наружное дренирование с последующей санацией полости кисты антисептиками.
В дальнейшем, при отсутствии связи кисты с протоковой системой в полость опорожненной кисты вводили 76% этиловый спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости, чем достигалось асептическое воспаление и последующее склерозирование полости. Склерозирующую терапию повторяли 2-3 раза в зависимости от величины остаточной полости. Дренаж удаляли через 24-28 дней в зависимости от количества и характера отделяемого. Восстановление объёма кисты в течение 20 суток предусматривало изменение тактики в пользу выполнения цистопанкреатодигестивного вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 13 больных (13,8%): кровотечение в полость кисты у 5 больных (38,5 %), дислокация дренажа с развитием перитонита у 2 больных (15,4%), неэффективность дренирования у 6 пациентов (46,2%). Рецидивы заболевания отмечены у 8 (5,5%) пациентов в период от 3 месяцев до 2 лет. Летальных исходов за данный период наблюдения не было.
Выводы: Миниинвазивные вмешательства, как способ лечения больных с ПК ПЖ свидетельствуют о достаточно высокой эффективности этих операций при минимальном числе осложнений и отсутствии летальности.