УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕДКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛАЦЕНТЫ: ПЛАЦЕНТАРНАЯ МЕЗЕНХИМАЛЬНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Волик Н.К.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, г.Киев

Введение. Плацентарная мезенхимальная дисплазия (ПМД), также известная как мезенхимальная стволовая ворсинчатая гиперплазия, является редкой плацентарно-сосудистой аномалией, эхографически характеризующаяся плацентомегалией и множественными гроздьеподобными кистозными полостями, напоминающими пузырный занос.

Цель: представить эхосемиотику плацентарной мезенхимальной  дисплазии, обсудить дифференциально-диагностический ряд и прогноз беременности.

Материалы и методы: представлен случай ПМД, диагностированный во втором триместре с нормальным исходом беременности.

Результаты и обсуждение. 33-х летняя беременная была направлена на консультативное УЗ исследование в 19 недель беременности в связи с подозрением на крупную  хориангиому плаценты. Настоящая беременность вторая, первая закончилась рождением здорового ребенка. Клиническое течение настоящей беременности без особенностей. При УЗИ размеры и анатомия плода соответствовали сроку беременности. Плацента располагалась на задней стенке матки. Интраплацентарно определялся крупный участок кистозно измененной плаценты, выбухающий в амниотическую полость, размерами 80х60 мм. Измененный участок паренхимы плаценты был представлен множественными кистозными полостями, напоминающими «соты», приблизительно одинаковых размеров, диффузно расположенными на всем протяжении от хориальной до базальной пластины. Зона поражения имела четкое отграничение от нормально сформированной плацентарной ткани. В отличие от хориоангиомы, в режимах ЦДК в зоне поражения определялись единичные низкоскоростные венозные сосудистые сигналы. Отсутствовали особенности цветового картирования сосудов базальной и хориальной пластин. Пуповина прикреплялась вблизи зоны поражения. На остальном протяжении плацентарная ткань имела обычное эхографическое отображение. Биохимические показатели, в т.ч. уровни АФП и ХГЧ были нормальными. В динамике наблюдения в сроки 24 и 28 недель данный участок не изменялся, рост плода соответствовал долженствующему. В 33 недели впервые отмечены участки варикозного расширения сосудов хориальной пластины с венозным спектром кровотока. Последнее УЗИ выполнено в сроке 35 недель. Результаты мультиваскулярного допплеровского мониторинга  не выявили отклонений в гемодинамике фетоплацентарного комплекса на протяжении всего периода наблюдения. В связи с выявленными варикозно расширенными сосудами и близким расположением места прикрепления пуповины было принято решение в пользу планового кесарева сечения, выполненного на 40-й неделе. Родилась доношенная девочка массой 3560г, рост 53см. Оценка по Апгар 8-9 баллов. Макроскопически:плацента увеличена, с варикозным расширением вен хориальной пластины, в плацентарной паренхиме определялась зона множественных кистозных полостей (напоминают гроздья винограда, как и при пузырном заносе). Микроскопически: среди нормальной плацентарной ткани выявляются поля, состоящие из увеличенных стволовых ворсин с цистерноподобными образованиями, хорангиоматозные измененения ворсин. Пролиферация трофобласта и трофобластические включения, патогномоничные для частичного пузырного заноса отсутствовали.

Прогноз исхода беременности по данным литературы неопределенный.  Наиболее частым осложнением беременности при ПМД является ЗРП, скорее всего связанная с шунтированием крови плода в сосудистые мальформации или тромбозом кровеносных сосудов стволовых ворсин, что приводит к гипоперфузии и гипоксии. Также отмечена высокая частота преждевременных родов. Материнские осложнения встречаются редко и вряд ли имеют прямую связь с ПМД. По-видимому, исход беременности скорее определяется  относительным размером и ростом функционально полноценной плаценты, а не наличием ПМД. В связи с этим требуется динамический мультиваскулярный допплеровский мониторинг функционального состояния фетоплацентарного комплекса. Необходима тщательная оценка анатомических структур плода для исключения фетальных аномалий, в частности синдрома Беквита-Видемана, опухолей печени. В сомнительных случаях показана инвазивная пренатальная диагностика.

Дифференциальную диагностику ПМД, в первую очередь, следует проводить с частичным пузырным заносом, полным пузырным заносом при бихориальной двойне с нормальным вторым плодом, поскольку утолщенная плацента с множественными анэхогенными  полостями являются классическими эхографическими находками как ПМД, так и пузырного заноса. При фокальном поражении (как в нашем случае) ПМД может потребоваться дифференциальная диагностика с хориангиомой . субхориальной гематомой, плацентарной кистой, идиопатической аневризматической дилатацией субхориальных сосудов.

Выводы.  При проведении дифференциального диагноза кистозных изменений в плаценте, выявленных при УЗИ, следует помнить о редкой патологии - плацентарной мезенхимальной дисплазии, при отсутствии высокоскоростных сигналов кровотока внутри очага и нормально сформированном плоде. Необходима тщательная оценка анатомии плода, динамики роста плода и функционального состояния фетоплацентарного комплекса для раннего выявления осложнений и предотвращения ненужного прерывания беременности или досрочного родоразрешения.