Ультразвукова діагностика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Гуч А.О.,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України

 

Вступ

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок - розповсюджене поліетіологічне захворювання, яке реєструють у 0,5-1,6 випадках на 1000 населення в рік [1,4]. У США ця патологія займає третє місце серед всіх кардіоваскулярних порушень і щорічно виявляється у 1% населення [3]. При несвоєчасній діагностиці та лікуванні ускладнення ТГВ можуть бути фатальними. З іншого боку, діагностика і лікування ТГВ, а також тяжкість хронічної венозної недостатності у віддаленому періоді залежать від рівня локалізації і протяжності тромботичного процесу [2,5]. Прояви ТГВ не є специфічними, тому одного клінічного дослідження недостатньо для встановлення заключного діагнозу. В останнє десятиріччя методом вибору при визначенні ТГВ стало кольорове дуплексне сканування (КДС) венозної системи, але, на нашу думку, підчас аналізу випадків використовуютьcя далеко не всі його можливості.

Мета дослідження

- визначити рівень локалізації і розповсюдженість тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у залежності від причини його розвитку.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження включені 237 хворих з гострим тромбозом глибоких вен. Жінок було 126, чоловіків - 111. Середній вік пацієнтів склав 56,3±12,2 років. Діагноз ТГВ, локалізацію і поширеність тромбозу встановлювали методом КДС на апаратах "Ultramark-9" фірми ATL і

"Envisor" фірми Philips. Наявність супутньої патології встановлювали на підставі анамнестичних даних і результатів наступних клініко-інструментальних досліджень.

За етіологічним фактором виділяли ТГВ ідіопатичний - у 97 (40,93 %) хворих, післяопераційний - у 61 (25,74 %), посттравматичний - у 28 (11,81 %), обумовлений наявністю злоякісних новотворів - у 23 (9,7 %), обумовлений тривалою імобілізацією - у 14 (5,92 %), обумовлений прийомом гормональних препаратів - у 9 (3,79 %), обумовлений гіперкоагуляцією - у 5 (2,11 %) пацієнтів.

Результати

Діагноз ТГВ встановлювали на основі розроблених ультразвукових критеріїв. Для оклюзивного тромбу була характерна ектазія вени, придбання округлої форми в поперечній площині сканування, наявність тромботичних мас у її просвіті, відсутність дихальних рухів стінок, відсутність реакції на компресію датчиком, відсутність кровообігу. У випадку неоклюзивного тромбозу вена була розширена, при компресії датчиком спадалася не повністю. У режимі кодування потоків по кольору візуалізували нерівні контури тромботичних мас, на поперечних ехограмах - симптом зімкнутого чи розімкнутого кільця внаслідок омивання тромбу кров'ю. Допплерівські спектрограми демонстрували зниження швидкості кровотоку у вільній зоні і його відсутність в області розташування тромбу. Колатеральні шляхи відтоку були розширені, кровообіг по них прискорений.

У терміни 5-7 діб від початку захворювання в структурі тромбу з'являлися зміни, що свідчили про початкові процеси організації: у результаті випадання фібрину ехогенність утворення нерівномірно підвищувалася, більш щільні ділянки розташовувалися у вигляді розводів на гіпоехогенному тлі.

Після двох тижнів від моменту захворювання тромботичні маси ущільнювалися, з'являлися перші ознаки реканалізації просвіту вени: у тромбі реєстрували "канали" неправильної форми, при допплерівському дослідженні визначали низкошвидкісний кровообіг.

У більшості хворих (139 - 58,65 %) діагностували тромбоз декількох венозних сегментів. Найбільш розповсюдженим ізольованим ушкодженням одного венозного сегмента був тромбоз м'язових синусів гомілки - 79 хворих (80,61 %), при цьому ізольований тромбоз здухвинних вен виявлений тільки у 7 (7,14 %), вен стегново-підколінного сегменту - у 12 (12,24 %) пацієнтів.

Аналіз особливостей локалізації проксимальної границі венозного тромбозу свідчив про збільшення частоти ТГВ від проксимального сегменту кінцівки до дистального. Тромбоз нижньої порожнистої вени було діагностовано у 3 (1,27%) хворих, здухвинного сегмента - у 22 (9,28 %), стегнового сегмента - у 61 (25,73 %), підколінної вени - у 65 (27,43 %), вен гомілки - у 86 (36,29 %) пацієнтів.

Ідіопатичний венозний тромбоз найбільш часто локалізувався на рівні стегново-підколінного сегмента - 59 хворих (60,82 %). Рідше визначали ушкодження вен гомілки - 32 пацієнта (32,99 %). У цій групі хворих ізольованого тромбозу одного венозного сегменту зареєстровано не було.

Післяопераційний ТГВ найбільше часто діагностували на рівні дистальних сегментах кінцівки - у 40 хворих (65,57 %). Навпаки, ушкодження здухвинних вен було нехарактерним - 2 пацієнта (3,28%).

Посттравматичний тромбоз глибоких вен частіше охоплював стегновий, підколінний та гомілковий сегменти - 20 хворих (71,43 %).

ТГВ у онкологічних хворих частіше локалізувався в проксимальному сегменті - 15 пацієнтів (65,22 %). У 6 хворих (26,1 %) визначали ушкодження глибоких вен обох нижніх кінцівок.

Тромбоз глибоких вен після тривалої іммобілізації та у хворих, що приймали гормональні препарати, частіше діагностували на рівні дистальних сегментів кінцівки, відповідно, у 9 (64,29 %) та у 7 (77,78 %) пацієнтів.

Гіперкоагуляція провокувала тромбоутворення як на рівні вен гомілки, так і здухвинних судин.

Питання про первинну локалізацію і шлях поширення тромбу дотепер залишається нез'ясованим. Імовірно, процес тромбоутворення відбувається в обох напрямках, однак більш частим є висхідний шлях. Це підтверджують дослідження в динаміці, а також той факт, що ізольовані тромбози дистальних сегментів зустрічаються набагато частіше, ніж проксимальних. Тромбоз проксимальних венозних сегментів і прохідність дистальних дозволяв припустити спадний шлях тромбоутворення. Зокрема, тромбоз вен здухвинного і стегнового сегментів у 9 онкологічних хворих (39,13 %) був обумовлений наявністю пухлинного процесу, що викликав екстравазальну компресію здухвинних вен; у 9 (32,14 %) пацієнтів-наркоманів посттравматичний тромбоз вен стегнового сегмента розвився внаслідок багаторазових ін'єкцій в загальну стегнову вену з наступною її рубцевою стриктурою.

До деякої міри визначити етіологію тромбозу і прогнозувати його розвиток дозволило ультразвукове дослідження форми тромбу в області проксимальної границі. У більшості хворих, (213 - 89,87 %), визначали обструктивний характер тромбозу, причиною якого могла бути коагулопатія чи стаз крові. Такі тромби, як правило поширювалися до рівня природної "пастки"

того чи іншого сегмента. Разом з тим, формування обструктивного тромбу не виключало можливості флотації його голівки з наступною тромбоемболією гілок легеневої артерії. Неоклюзивний тромб, який стелився по стінці вени, з найбільшою імовірністю був спровокований патологією інтими. Діагностика такого тромбу викликала певні труднощі, оскільки проксимальна його границя була нечіткою, і нерідко тромбоз поширювався на нижню порожнисту вену. Одним з характерних ознак прогресування тромбозу було стовщення і

"розмитість" контурів стінок вени.

Висновки

З огляду на початковий досвід подібних досліджень, формулювати остаточні висновки завчасно, разом з тим, можна стверджувати, що:

• локалізація і поширеність тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок залежить від етіологічного фактора, що спровокував тромбоутворення.
• процес тромбоутворення найбільше часто має висхідний шлях, причиною утворення спадного тромбу є проксимальна обструкція венозного кровообігу.

Література

1. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., Hosmer D.W., Patwardhan N.A., Jovanovic B. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study // Arch. Intern. Med. - 1991. - Vol. 151. - P. 933- 938.
2. Douketis J.D., Crowther M.A., Foster G.A., Ginsberg J.S. Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis // Am. J. Med. - 2001. - Vol. 110. - P. 515-519.
3. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 2212-2245.
4. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population // J. Intern. Med. - 1992. - Vol. 232. - P. 155-160.
5. Partsch H., Kechavarz B., Mostbeck A., Kohn H., Lipp C. Frequency of pulmonary embolism in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight heparin // J. Vasc. Surg. - 1996. - Vol. 24. - P. 774-782.