ЕХОКАРДІОГРАФІЧНА ОЦІНКА НЕДОСТАТНОСТІ ЗАМИКАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ
Юрій Іванів
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Недостатність серцевих клапанів є важливою причиною серцево-судинної захворюваності і смертності [5]. Звичайний лікарський огляд дозволяє запідозрити значну клапанну регургітацію, проте часто необхідні додаткові методи, щоб оцінити її важкість і ступінь ремоделювання камер серця у відповідь на перевантаження об'ємом. Ехокардіографія з допплерівським аналізом стала методом вибору для неінвазивного інструментального виявлення, оцінки важкості та етіологічного походження недостатності клапанів серця [6, 24, 30].
Клапанна регургітація або недостатність може виникнути внаслідок дегенеративних змін стулок, їх звапнення, фіброзу або інфекції, патологічних зміни підтримуючих структур клапанного апарату чи дилятації клапанного кільця [1, 2]. Ці чинники призводять до того, що порушується співставлення і змикання стулок або виникає їх перфорація, пролапс, надмірна рухомість, обрив, чи навпаки, обмежується рух однієї або усіх стулок (рестрикція). Із впровадженням допплерівських методів, які високо чутливі щодо виявлення регургітації, почали розуміти, що навіть у випадку структурно нормальних клапанів, особливо правої частини серця, можна виявити мізерну фізіологічну клапанну регургітацію, яку називають тривіальною.
Двовимірної ехокардіографія
Двовимірна (2D) ехокардіографія дозволяє провести надійне дослідження як анатомічної структури клапана, так і оцінку того, як вплинула клапанна дисфункція на ступінь перевантаження камер серця. Вдається легко побачити кальцифікати, систолічне підтягування (tethering), молотячий рух стулок чи вегетації на них, що вже саме по собі може вказувати на важкість регургітації. У випадках, коли якість трансторакального дослідження недостатня, застосовують черезстравохідну ехокардіографію (TEE), що значно поліпшує візуалізацію клапанних структур і дає можливість з’ясувати механізм виникнення і ступінь важкості клапанного ураження [4].
Тривалість (гостра чи хронічна) і об’єм регургітації – основні фактори, що зумовлюють зміни, які відбуваються з камерами серця у відповідь на зворотний потік крові. Тому значна хронічна клапанна недостатність, як звичайно, ускладнюється розширенням залучених камер серця і їх гіпертрофією, тоді як така ж регургітація з гострим початком, як це часто трапляється, наприклад, у випадку інфекційного ендокардиту, може за короткий час не призвести до такого ремоделювання. Хоча на величину регургітації ступінь дилатації і гіпертрофії камер серця чітко не вказує (може розвинутися внаслідок ішемічної хвороби серця, дилятаційної кардіоміопатії і т.д.), все ж таки за умови хронічної регургітації відсутність ремоделювання відповідних камер свідчить радше за легкий ступінь клапанної недостатності.
Якщо виявлено значний ступінь регургітації, то серійна двовимірна ехокардіографія є методом вибору для оцінки її впливу на прогресування дилатації і зміни функції камер серця. Визначення в динаміці розмірів (об’ємів) шлуночків і фракції викиду поряд із клінічною оцінкою хворого є необхідними показниками для належного встановлення термінів хірургічного втручання з приводу клапанної вади [20].
Допплерівські методи
Допплерівська ехокардіографія – найпоширеніша методика, яку застовують як з метою виявлення, так і оцінки вираженості клапанної регургітації [29]. Розроблено цілий комплекс показників для оцінки ступеня регургітації з використанням кольорової, імпульсно-хвильової (PW) і безперервно-хвильової (CW) і допплерографії.
Кольорову допплерографію широко застосовують для виявлення зворотних потоків на клапанах, адже вона дає можливість виявити, де починається струмінь регургітації і яка його ширина у місці виникнення (vena contracta), як він розповсюджується у просторі, а у випадках значної регургітації побачити потік збіжності (flow convergence – конвергенція потоку) в отвір, через який відбувається регургітація. Досвід показує, що уважне вивчення за допомогою колір-допплера всіх трьох характеристик регургітаційого струменя (ширина вузького місця, просторова орієнтація і конвергенція потоку) на відміну від традиційного визначення лише самої площі струменя, значно підвищує загальну точність оцінки і кількісного визначення того, наскільки значна регургітація.
Однак, на розмір струменя регургітації, який оцінюють за допомогою колір-допплера, і часову роздільну здатність значно впливають такі параметри, як частота перетворювача і налаштування апарату, зокрема рівень посилення, вихідна потужність, обмеження Найквіста, площа і глибина сектора зображення. Таким чином, уміння оператора і його глибина розуміння технічних моментів мають суттєве значення для оптимального отримання зображень і точності інтерпретації.
Площа зворотного потоку
Сама лише візуалізація зони регургітації у приймаючій порожнині серця дає можливість швидко визначити наявність і напрямок струменя, а також напівкількісно оцінити важкість клапанної надостатності. Як звичайно, велика площа зворотного потоку свідчить про значний ступінь недостатності клапана. Однак, якщо покладатися лише на цей параметр, то можна припуститися небезпечних помилок. На розмір площі регургітації впливає багато технічних, фізіологічних та анатомічних факторів, які тим самим можуть змінювати точність методики. Розмір струменя залежить від інструментальних факторів, перш за все від частоти повторення імпульсів (PRF) і підсилення кольору. Рекомендують встановлювати межу Найквіста приблизно на рівні 50-60 см/сек, а кольорове підсилення відрегулювати так, щоб усунути випадкові спалахи кольорових сигналів на нерухомих ділянках. Площа струменя відображається на екрані обернено пропорційно до PRF, тому використання вищих або нижчих налаштувань порівняно з тими, до яких звик оператор, може стати причиною суттєвих помилок.
Що стосується гемодинамічних факторів, то ексцентричні струмені, які стеляться вздовж стінок камери серця, в яку вони вриваються, здаються значно меншими, ніж центрально спрямовані струмені, аналогічні за своєю гемодинамічною важкістю. Сама наявність такого ексцентричного струменя вже насторожує щодо структурних аномалій клапанів (наприклад, пролапс, обрив стулки або її перфорація), а струмінь часто є спрямованим у протилежний бік від ураженої стулки. Нарешті, кольорова площа потоку залежить ще й від моменту потоку, тобто добутку рівня потоку і його швидкості. Таким чином, більший струмінь може виникати за рахунок вищого рушійного тиску на клапані, тому під час ехокардіографічного дослідження важливо знати тиск крові у випадках ураження лівих відділів серця, особливо за інтраопераційних обставин.
Vena contracta
Vena contracta (VC, перешийок потоку) є найвужчою частиною струменя, що виникає на рівні або трохи нижче за течією від отвору, через який відбувається зворотний потік. Для неї характерні висока швидкість і ламінарність течії, а завдяки крайовому ефекту її розміри трохи менші, ніж анатомічний отвір регургітації. Таким чином, площа поперечного перерізу VC може виступати як міра ефективної площі отвору регургітації (EROA), що є найвужчою ділянкою зворотного потоку. Її розмір не залежить від рівня потоку і рушійного тиску для фіксованого отвору [6]. Проте, якщо регургітаційний отвір змінюється, то VC також може змінюватися разом з гемодинамікою або протягом серцевого циклу [13]. Завдяки тому, що в зоні VC швидкості потоку найвищі, вона значно менш чутлива до технічних факторів, зокрема PRF, порівняно зі струменем, який вривається у приймаючу камеру.
З метою чіткого зображення VС часто доводиться нахиляти датчик поза звичну площину ехокардіографічного перетину так, щоб можна було окремо виділити ділянку проксимального прискорення потоку, VC і розширення струменя далі за потоком крові. Бажано використовувати режим масштабування (zoom mode), що дає можливість оптимізувати візуалізацію VC і полегшувати її вимірювання. Сектор кольорової індикації потоку повинен бути якомога вужчим і з найменшою глибиною скенування, що забезпечує максимальну бокову і часову роздільну здатність. Через малі значення ширини VC (як звичайно, менше 10 мм), навіть невеликі похибки у вимірюванні можуть призвести до значних помилок у відсотках і неправильної класифікації важкості регургітації, що підкреслює важливість прецизійного отримання первинних даних і педантичності проведення вимірів.
Площа проксимальної поверхні однакової швидкості (PISA) або потік збіжності
Метод PISA ґрунтується на гідродинамічному принципі, який стверджує, що коли кров наближається до отвору регургітації, то її швидкість збільшується, умовно формуючи багатошарову концентричну півкулю, при чому площина кожного шару цієї півкулі об’єднує точки з однаковою швидкістю. Чим ближчий шар до отвору регургітації, тим менша його площа і тим вищі швидкості він об’єднує [6]. Кольорове допплерівське картування дає можливість отримати зображення однієї з цих півкуль, яка відповідає налаштованій на діагностичному апараті межі Найквіста. Якщо так встановити межу Найквіста, щоб потік конвергенції мав форму півкулі, то рівень потоку (мл/с) через отвір регургітації розраховується як добуток площі поверхні півкулі (2π r2 ) і швидкості накладання, при якій досягається межа Найквіста (aliasing velocity – Va ): 2π r2 х Va . Припускаючи, що PISA досягає максимального радіусу в момент піку зворотного потоку та максимальної швидкості регургітації, то максимальну EROA можна розрахувати як: EROA = (6.28 r2 х Va)/PkVreg, де PkVreg є піковою швидкістю струменя зворотного потоку, визначеною методом CW-Допплер.
Об'єм зворотного потоку можна оцінити як EROA, помножену на часовий інтеграл швидкості струменя регургітації. Так як розрахунок PISA передбачає використання миттєвої пікової швидкості потоку, то EROA, визначена цим методом, є максимальною площею регургітаційного отвору і може бути трохи більшою, ніж розрахована за допомогою інших методів.
Визначення PISA методом кольорового відображення потоку вимагає коректування швидкості накладання (aliasing velocity) так, щоби чітко виявити півкулю проксимальніше від отвору регургітації. Зазвичай це роблять або шляхом зміщення базисної лінії до напрямку потоку, або за рахунок зниження межі Найквіста, або обома способами відразу [24]. Якщо ж півкуля не має плоскої поверхні основи (180°), то необхідно внести поправку на обмежуючі стінки, перемноживши отримані дані на коефіцієнт, який є співвідношенням кута, що створюють поверхні стінок, прилягаючі до отвору регургітації, і 180 градусів. Доведено, що так можна поліпшити надійність вимірювань [17].
Метод PISA має певні обмеження і недоліки. Він дає точніші дані у випадках центральних струменів, ніж ексцентричних, а також для регургітації з круглястим отвором. Якщо роздільна здатність дозволяє чітко показати зображення потоку збіжності, а межу Найквіста вдається так підібрати, що потік конвергенції має форму півкулі, то легко виявити лінію півкулі, по якій відбувається зміна кольорового відображення напрямку потоку [20]. Однак, часом трапляється, що важко визначити, де точно знаходиться отвір регургітації, і чітко побачити форму потоку конвергенції. Будь-яка помилка у вимірюванні потім підноситься до квадратного ступеня, що може істотно вплинути на остаточні цифри рівня потоку і EROA. Останні модифікації описаного методу PISA полягають у використанні для розрахунків відстані між двома контурами aliasing (зміни кольорового відображення напрямку потоку), щоб уникнути помилки від неточного визначення місця отвору регургітації, а також в автоматичному знаходженні конвергуючої півкулі найбільш правильної форми [23].
Часто стаються помилки, коли проводять розрахунки кількісних показників зворотного потоку за допомогою кольорового допплерівського методу, а на їх підставі роблять висновок про важкість регургітації, не враховуючи тривалість цього потоку. Недостатність клапана може займати лише якусь частину фази серцевого циклу. Однак, всі кольорові допплерівські методи, обговорені вище, забезпечують визначення важкості регургітації у конкретну мить, а визначені за допомогою цих методів кількісні критерії оцінки передбачать, що тривалість зворотного потоку була або пансистолічною (у випадку атріо-вентрикулярних клапанів), або пандіастолічною (у випадках аортального і легеневого клапанів). Проте, у випадку пролапсу мітрального клапана, наприклад, тривалість зворотного потоку може бути дуже короткою і займати лише невелику частину пізньостолічного періоду [20], що вже можна запідозрити тоді, коли проводити обстеження в режимі одновимірної кольорової допплерографії в реальному часі. Ліпше з'ясувати такі обставини допомагає графічне зображення потоків, прив’язане до часу, таке як CW або кольоровий M-спосіб. Хоча досі немає конкретних рекомендацій щодо врахування фактичної тривалості таких струменів, все ж таки необхідно це мати на увазі, коли проводити градацію ступеня регургітації, яка займає лише частину фази серцевого циклу.
Кількісна оцінка потоків за допомогою імпульсно-хвильової (PW) допплерографії
Щоб кількісно розрахувати об’єми потоків через клапани, можна поєднати допплерівську реєстрацію швидкості потоку і визначення діаметру відповідного отвору на двовимірному зображенні [14]. Технічні моменти, що виринають в процесі цих вимірювань, як і джерела потенційних помилок добре відомі. Це досить простий метод, коли йдеться про теорію, проте для отримання точних результатів необхідне наполегливе індивідуальне навчання (наприклад, багаторазові дослідження здорових осіб, у яких об’єми потоків на різних клапанах однакові).
Якщо сказати коротко, то ударний об'єм крові (SV), який проходить через клапаний отвір на рівні кільця, рівний добутку площі поперечного перерізу (CSA) клапана і швидкісно-часового інтегралу (VTI) потоку на рівні кільця. Припущення, що отвір клапана має форму круга, виправдало себе клінічно для всіх клапанів, крім трикуспідального. Таким чином, SV = CSA×VTI = πd2 /4 × VTI = 0,785 d2 × VTI, де d – це діаметр кільця. Розрахунки ударного об'єму можна провести у різних місцях, наприклад, вихідний тракт лівого шлуночка (LVOT), мітральне кільце чи кільце клапана легеневої артерії. За відсутності регургітації, ударні об’єми кровоплину в цих місцях повинні бути однакові. Якщо є недостатність котрогось клапана і немає будь-яких супутніх внутрішньосерцевих шунтів, то потік через уражений клапан виявиться більшим, ніж через інші клапани, функція яких збережена. Різниця між більшим і меншим значеннями власне і є об’ємом регргітації [18, 9].
Фракцію регургітації розраховують, поділивши об’єм регургітації на об'єм крові, який проходить через клапан у належному напрямку. Таким чином, Об’єм Регургітації = SVRegValv − SVCompValv, а Фракція Регургітації = (SVRegValv − SVCompValv )/SVRegValv , де SVRegValv – це об’єм потоку через клапан, на якому є зворотний потік, а SVCompValv – це об’єм потоку через компетентний (справний) клапан. Площу ефективного отвору регургітації можна розрахувати аналогічно методу PISA, поділивши об’єм регургітації на швидкісно-часовий інтеграл струменя регургітації (VTIRegJet), записаний методом CW: EROA = Об’єм Регургітації / VTIRegJet.
Найпоширеніші помилки, що трапляються при визначенні цих показників: 1) неправильне вимірювання кільця клапана (помилка потім підноситься в квадрат згідно формули); 2) неправильне обведення контура потоку на імпульсно-хвильовому допплерівському графіку швидкості; 3) неточне положення контрольного об’єму (sample volume) на рівні кільця із завеликим кутом до напрямку потоку. Крім того, у разі значного звапнення мітрального кільця і стулок клапана кількісний аналіз потоків через нього є менш точним і більш схильним до помилок.
У випадку ураження клапанів лівої половини серця SVRegValv або загальний ударний об'єм шлуночка також можна визначити за допомогою розрахунку кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об’ємів лівого шлуночка за двовимірним зображенням. Ехокардіографічне вимірювання об'ємів лівого шлуночка має слабку сторону, яка полягає насамперед у недооцінці істинного об'єму і, відповідно, недооцінці важкості регургітації. Кількісна оцінка об'ємів ЛШ на основі М-ехокардіографії має суттєві обмеження, а тому її не рекомендують.
Інші способи оцінки недостатності клапанів із застосуванням імпульсно-хвильового і безперервно-хвильового допплерівських методів
Застосовують ще кілька допплерівських методів, які дають можливість оцінити ступінь клапанної регургітації непрямими способами. У загальних рисах, щільність спектрального відображення струменя зворотного потоку пропорційна кількості еритроцитів у струмені, тобто ця щільність відповідає регургітаціїйному об’єму і є якісним показником важкості клапанної недостатності. Інші параметри відображають гемодинамічні наслідки ступеня регургітації і є специфічними щодо клапанів (передсердно-шлуночкові клапани чи клапани великих судин). Для передсердно-шлуночкових клапанів ці параметри включають в себе величину швидкості ранньо-діастолічного наповнення шлуночків (E), форму графіка потоку в легеневих або печінкових венах та контур чи вигляд струменя регургітації, зафіксованого методом CW-допплерографії.
Для оцінки недостатності клапана аорти і легеневої артерії використовують такий параметр, як темп падіння швидкості струменя регургітації (час напівспаду тиску), який відображає, наскільки швидко відбувається вирівнювання діастолічного тиску в аорті чи легеневій артерії і, відповідно, лівому чи правому шлуночку. Іншим показником вираженості аортальної недостатності є величина діастолічного зворотного потоку в низхідній аорті. Хоча цей параметр виявився корисним і досить чутливим для загальної оцінки регургітації, однак його специфічність при оцінці її важкості недостатньо висока, тому що він залежить ще й від інших гемодинамічних і клінічних факторів, а не лише від стану замикальної функції клапана.
Особливості допплерівських методів при гострій і хронічній клапанній недостатності
Результати вимірювань за допомогою кольорової допплерографії особливо оманливі у випадках гострої регургітації і можуть призводити до клінічного парадоксу, коли у критично хворого пацієнта визначають зовсім малий розмір струменя зворотного потоку, особливо тоді, коли йому проводять трансторакальне обстеження [14, 24]. Це почасти пов'язано з технічними факторами, а саме, з недостатньою часовою роздільною здатністю кольорової допплерографії у хворого з тахікардією. У таких випадках необхідно досягати максимально можливої частоти зміни кадрів. TEE мала би забезпечити інформативніші перерізи скенування, а також зменшення глибини скенування, що призводить до більшої частоти зміни кадрів, особливо для обстеження пацієнтів з мітральною недостатністю.
Якщо розглядати проблему з теоретичного погляду, то коротка тривалість регургітації і малий розмір тієї камери серця, яка приймає зворотний потік, обмежують розповсюдження струменя, а швидке вирівнювання тисків у камерах призводить до заниженя результатів вимірювання швидкості потоку через отвір і площі зворотного потоку [9, 25]. Однак, за цих обставин проксимальна частина струменя (перед регургітаційним отвором) чи VC залишаються надійними свідками важкості клапанної недостатності, так само, як і кількісні розрахунки, зроблені методом імпульсно-хвильової допплерографії. Допплерівські гемодинамічні ознаки підвищеного тиску в приймаючій камері, такі як короткий час напівпадіння тиску при недостатності аортального клапана, раннє зниження швидкості мітральної регургітації і зворотний потік у легеневих венах, можуть бути особливо інформативними у таких випадках і виявитися єдиними свідченнями значної регургітації. У такій клінічній ситуації, коли є підозріння на виражену гостру клапанну недостатність, для певнішого діагнозу і вибору оптимальнішого лікування рекомендують ТЕЕ [13].
Оцінка ступеня важкості клапанної недостатності
Характеристика важкості клапанної недостатності є однією з найскладніших проблем діагностики серцевих вад. Важливо розрізняти легку і виражену недостатність, адже слаба регургітація не призводить до ремоделювання камер серця і має доброякісний клінічний перебіг, тоді як значна недостатність пов'язана з істотним ремоделюванням, тяжким перебігом і високою смертністю [5]. Труднощі градації ступенів недостатності клапана частково зумовлені тим, що відсутній істинний «золотий стандарт», а також залежністю ступеня регургітації на момент оцінки від гемодинамічних факторів. Навіть результати ангіокардіографії, яку традиційно використовували для визначення ступеня регургітації за інтенсивністю закидання контрастуючої речовини у приймаючу камеру, також залежать від низки технічних факторів і гемодинамічних умов. Наприклад, підвищення тиску крові буде супроводитися наростанням усіх параметрів як аортальної, так мітральної недостатності, оцінених чи за фракцією регургітації, чи за ангіокардіографічним ступенем. Мало того, ангіокардіографічні ступені важкості досить скромно корелюють з кількісними показниками регургітації [9].
Кількісні допплерівські методи оцінки клапанної недостатності вивчалися на експериментальних пристроях і на тваринних моделях шляхом порівняння з незалежними параметрами потоків, а в клінічних умовах, переважно у дорослих, шляхом порівняння з ангіокардіографічним стандартом. Більшість із цих порівняльних досліджень стосувалися клапанів лівої частини серця. Як вже зазначалося вище, є багато різних якісних і кількісних ехокардіографічних параметрів, за допомогою яких проводять оцінку клапанної регургітації. Наявність різних параметрів дає можливість взаємно звіряти їх результати з метою підтвердження серйозності ураження, особливо коли технічні моменти чи фізіологічні умови виключають надійне застосування котрогось із цих показників. Такий «різноплановий» щодо методик оцінки підхід має важливе значення. Якщо є ознаки того, що недостатність клапана є значною, а якість даних піддається кількісній оцінці, бажано її провести, щоб визначити ступінь регургітації, особливо для клапанів лівої половини серця. У кінцевому рахунку той, хто інтерпретує результати обстеження, з метою найкращої оцінки важкості регургітації повинен інтегрувати всю інформацію і знехтувати "випадаючими" даними (що сталося через погану якість зображення або фізіологічні умови, що знижують точність того чи іншого параметра).
Більшість настанов рекомендує проводити градацію важкості регургітації як легку, помірну чи важку. Якщо показники важкості накладаються або мають проміжні значення, то можуть бути використані терміни "від легкої до помірної" або "від помірної до важкої". Терміни "слід регургітації" або “тривіальна регургітація” можна використати в тому випадку, якщо зворотний потік заледве виявлено. Як звичайно, такий потік має фізіологічний характер, особливо на клапанах правої половини серця і на мітральному клапані, та не проявляється чутним шумом.
Нарешті, у пацієнта з клапанною регургітацією дані ехокардіографії та допплерівського дослідження найкраще інтерпретувати в клінічному контексті під час обстеження. Добре відомо, що ступінь клапанної недостатності може залежати від гемодинамічних умов. Тому в протоколі важливо занотувати артеріальний тиск хворого на момент дослідження і медикаменти, які він приймає. Коли згодом будуть проводитися повторні дослідження, необхідно враховувати ці чинники, порівнюючи важкість регургітації та її гемодинамічні наслідки.
Таким чином, сучасна ехокардіографія пропонує багатий арсенал надійних методик, які дають можливість не лише виявити недостатність замикальної функції клапанів серця, а й встановити її причину, що дозволяє оптимально вибрати лікувальну тактику і стежити за успіхом лікування.
Література
1. Абдуллаєв Р.Я. Ехокардіографічна діагностика мітральної недостатності у хворих на постінфарктний кардіосклероз // Укр. радіол. журнал. – 2001. – Т. 9, № 3. – С. 270-272.
2. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 288 с.
3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В. Патофизиология хронической митральной недостаточности // Таврич. медико-биологический вестник. – 2001. – Т. 4, №3. – С. 12-16.
4. Іванів Ю.А., Кулик Л.В., Кузів О.С. Ехокардіографічна оцінка ймовірності виконання реконструктивного втручання з метою корекції мітральної недостатності // Серце і судини. – 2006. – № 1. – С. 27-33
5. Книшов Г.В., Бендет Я.А., Ситар Л.Л. і співавт. Актуальні проблеми хірургічного лікування набутих вад серця в Україні // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2003. – Випуск 11. – С. 151 – 156.
6. Bargiggia G.S., Tronconi L., Sahn D.J. et al. A new method for quantitation of mitral regurgitation based on color flow Doppler imaging of flow convergence proximal to regurgitant orifice // Circulation. – 1991. – V. 84. – P. 1481-1489.
7. Baumgartner H., Schima H., Kuhn P. Value and limitations of proximal jet dimensions for the quantitation of valvular regurgitation: an in vitro study using Doppler flow imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1991. – V. 4. – P. 57-66.
8. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease // Circulation. – 2006. – V. 114. – P. e84 – e 231.
9. Cape E.G., Skoufis E.G., Weyman A.E. et al. A new method for noninvasive quantification of valvular regurgitation based on conservation of momentum: in vitro validation // Circulation. – 1989. – V. 79. – P. 1343-1353.
10. Enriquez-Sarano M., Bailey K.R., Seward J.B. et al. Quantitative Doppler assessment of valvular regurgitation // Circulation. – 1993. – V. 87. – P. 841-848.
11. Hundley W.G., Kizilbash A.M., Afridi I. et al. Administration of an intravenous perfluorocarbon contrast agent improves echocardiographic determination of left ventricular volumes and ejection fraction: comparison with cine magnetic resonance imaging // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – V. 32. – P. 1426-1432.
12. Hunt D., Baxley W.A., Kennedy J.W. et al. Quantitative evaluation of cineaortography in the assessment of aortic regurgitation // Am. J. Cardiol. – 1973. – V. 31. – P. 696-700.
13. Kizilbash A.M., Willett D.L., Brickner M.E., Heinle S.K., Grayburn P.A. Effects of afterload reduction on vena contracta width in mitral regurgitation // J. Am. Coll. Cardiol. – 1998. – V. 32. – P. 427-431.
14. Khoury A.F., Afridi I., Quiñones M.A., Zoghbi W.A. Transesophageal echocardiography in critically ill patients: feasibility, safety, and impact on management // Am. Heart J. – 1994. – V. 127. – P. 1363-1371.
15. Lewis J.F., Kuo L.C., Nelson J.G. et al. Pulsed Doppler echocardiographic determination of stroke volume and cardiac output: clinical validation of two new methods using the apical window // Circulation. – 1984. – V. 70. – P. 425-431.
16. Oh J.K., Seward J.B., Khandheria B.K. et al. Transesophageal echocardiography in critically ill patients // Am. J. Cardiol. – 1990. – V. 66. – P. 1492-1495.
17. Pu M., Vandervoort P.M., Griffin B.P. et al. Quantification of mitral regurgitation by the proximal convergence method using transesophageal echocardiography: clinical validation of a geometric correction for proximal flow constraint // Circulation. – 1995. – V. 92. – P. 2169-2177.
18. Rokey R., Sterling L.L., Zoghbi W.A. et al. Determination of regurgitant fraction in isolated mitral or aortic regurgitation by pulsed Doppler two-dimensional echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. – 1986. – V. 7. – P. 1273-1278.
19. Sahn DJ. Instrumentation and physical factors related to visualization of stenotic and regurgitant jets by Doppler color flow mapping // J. Am. Coll. Cardiol. – 1988. – V. 12. – P. 1354-1365.
20. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography: American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1989. – V. – 2. – P. 358-367.
21. Schwammenthal E., Chen C., Benning F. et al. Dynamics of mitral regurgitant flow and orifice area: physiologic application of the proximal flow convergence method; clinical data and experimental testing // Circulation. – 1994. – V. 90. – P. 307-322.
22. Simpson I.A., Shiota T., Gharib M., Sahn D.J. Current status of flow convergence for clinical applications: is it a leaning tower of “PISA”? // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – V. 27. P. 504-509.
23. Sitges M., Jones M., Shiota T. et al. Interaliasing distance of the flow convergence surface for determining mitral regurgitant volume: a validation study in a chronic animal model // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – V. 38. – P. 1195-1202.
24. Smith M.D., Cassidy J.M., Gurley J.C., Smith A.C., Booth D.C. Echo Doppler evaluation of patients with acute mitral regurgitation: superiority of transesophageal echocardiography with color flow imaging // Am. Heart. J. – 1995. – V. 129. P. 967-974.
25. Thomas J.D., Liu C.M., Flachskampf F.A. Quantification of jet flow by momentum analysis: an in vitro color Doppler flow study // Circulation. – 1990. – V. 81. – P. 247-259.
26. Thomson H.L., Basmadjian A.J., Rainbird A.J. et al. Contrast echocardiography improves the accuracy and reproducibility of left ventricular remodeling measurements: a prospective, randomly assigned, blinded study // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – V. 38. – P. 867-875.
27. Utsunomiya T., Doshi R., Patel D. et al. Calculation of volume flow rate by the proximal isovelocity surface area method: simplified approach using color Doppler zero baseline shift // J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – V. 22. – P. 277-282.
28. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease // Europ. Heart J. – 2007. – V. 28. – P. 230 – 268.
29. Quinones M.A., Otto C.M., Stoddard M., Waggoner A., Zoghbi W.A. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2002. – V. 15. – P. 167-184.
30. Zoghbi W.A., Enriquez-Sarano M., Elyse Foster E., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography // Journal of the American Society of Echocardiography. – 2003. – V. 16. – P. 567 – 612.