Критерии выбора нефростомии (одношаговой или трехшаговой) под непрерывным ультразвуковым контролем у пациентов с различной степенью гидронефроза

Филиппов А.В., Горбатюк В.В., Прокопенко О.П., Геворкян Р.Р.

Симферополь, Украина.

Вступление: В большинстве случаев, при наложении нефростомы ограничиваются применением специального нефростомического набора (фирма Rusch), основанного на трехшаговой методике постановки. Но существует и другой, одношаговый способ постановки нефростомы пункционной иглой с дренажем.

Цель: Изучить достоинства и недостатки одношаговой и трехшаговой методики при нефростомии у пациентов с различной степенью гидронефроза, определить перечень показаний в выборе методик.

Материалы и методы: Постановка нефростом обеими методиками осуществлялась под непрерывным ультразвуковым контролем. Пациент находился на боку, с подложенным валиком. Манипуляции проводились под местной анестезией. Всего было произведено 74 нефростомии. Одношаговая методика проводилась дренажным набором (Balton, ONE step OSD 9F), была проведена 44 пациентам. Трехшаговая методика проводилась наборами для чрезкожной нефростомии (фирма Rusch, CH10), была выполнена 30 пациентам.

Результаты: Хорошая визуализация иглы при продвижении в тканях, в случае использования трехшагового набора для нефростомии (Rusch) достигалась у 30 человек (100%). При использовании пункционной иглы с дренажем (Balton) у всех 44 пациентов (100%) отмечалась худшая визуализация, что связано с отсутствием на кончике иглы специального, отражающего ультразвук покрытия. Механическое сопротивление продвижению иглы через кожу и подлежащие ткани при использовании нефростомического набора (Rusch) во всех 30 случаях было менее выражено, чем при использовании иглы с дренажем (Balton), что нами объясняется разницей в наружных диаметрах: Rusch 17.5G(1,3мм); Balton - 9F(3мм). При условии использования одношаговой методики, эти два пункта требуют хороших навыков как в ультразвуковой навигации, так и непосредственно в технике продвижения иглы и делают ее затруднительной при небольших степенях гидронефроза (гидрокаликоз менее 10 мм). даже опытными интервенционными специалистами. Эффективность работы нефростом в обоих случаях была одинаковой. Трехшаговая методика установки нефростомы подразумевает обязательное наличие врача-манипулятора, ассистента и зачастую навигатора, особенно при использовании ее урологами, когда врач, проводящий процедуру, не имеет навыков ультразвуковой навигации. Одношаговая методика может выполняться либо двумя лицами – врачом-манипулятором и врачом-навигатором либо даже одним лицом, имеющим навыки ультразвуковой интервенции. Последнее упрощает организационные моменты, снижает нагрузки на персонал и позволяет производить нефростомии в экстренном порядке, например подготовленными врачами-дежурантами в любое время суток. Немаловажным остается разница в стоимости наборов, в настоящее время набор для нефростомии (Rusch) - около 650грн; пункционная игла с дренажем (Balton) - около 320грн. Таким образом, Balton оказывается дешевле практически в два раза.

Полученные результаты представлены в следующей таблице:

Нефростомия дренажным набором для чрескожной нефростомии, трехшаговая техника постановки (Rusch)	Нефростомия одношаговая, дренажным набором (Balton, ONE step OSD)
Высокая звукоотражающая поверхность кончика иглы (лучшая визализация при навигации). Возможность использования при небольших гидронефрозах (гидрокаликоз до 10 мм) и больших гидронефрозах.	Низкая звукоотражаемая поверхность кончика иглы (затруднительная визализация при навигации). Использование при больших гидронефрозах (гидрокаликоз более 10 мм).
Низкое сопротивление со стороны тканей при прохождении иглы (технически легче, потенциально меньшая травматизация тканей).	Высокое сопротивление со стороны тканей при прохождении иглы с надетым на нее дренажом (технически сложнее, потенциально большая травматизация тканей).
Обязательное наличие в манипуляции двух участников (оптимально - трех).	Возможность выполнить манипуляцию самому. Оптимально - два участника.
Более высокая стоимость набора и соответственно процедуры в целом.	Более низкая стоимость иглы и соответственно процедуры в целом.

Выводы: Сравнительное изучении двух методик эхоконтролируемой нефростомии показало многофакторность преимуществ и недостатков каждого из методов, что несомненно должно учитываться в практической работе, а представленная таблица может являться схематическим руководством к действию с учетом индивидуальной квалификации врачей-операторов.