Коноплева Ю. Л., Бешляга В.М. ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН», Киев

Клиническую картину и гемодинамику при митральном стенозе (МС) во многом определяет давление в легочной артерии. Поэтому наряду с коррекцией стеноза, уменьшение степени легочной гипертензии (ЛГ) имеет важное значение для оценки результатов лечения и прогноза. 

Целью данной работы стало изучение динамики ЛГ у больных МС в ранние сроки после проведения чрезкожной баллонной митральной вальвулотомии (ЧБМВ) методом эхокардиографии (ЭхоКГ).

Материалы и методы. Были проанализированы непосредственные результаты обследования 196 больных МС, которым выполнена операция ЧБМВ. Возраст пациентов на момент хирургического вмешательства колебался от 18 до 66 лет и составил в среднем 43,6+10,2 лет. Мужчин было 24 (12,2 %), а женщин -172 (87,8 %). По функциональному классу соответственно Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964) сердечная недостаточность I-II ФК была у 62 больных (31,6 %), III- IV - у 134 (68,4 %).
У подавляющего большинства больных площадь митрального отверстия (Sмо) находились в пределах от 1,0 до 1,5 см2 и в среднем составляла 1,17+0,02 см2.
Для диагностики и количественной оценки гипертензии малого круга кровообращения измеряли скорость струи трикуспидальной регургитации в режиме непрерывноволнового допплера.
Степень ЛГ оценивали в соответствии со следующими параметрами: умеренная – СДЛА 30-60 mmHg, выраженная – более 60 mmHg.

Результаты. Как известно, ЛГ «пассивного» (посткапиллярного) характера, наблюдаемая у большинства больных с гемодинамически выраженным МС, зависит от степени стенозирования митрального отверстия, величины трансклапанного градиента диастолического давления, длительности течения заболевания. «Активная» (прекапиллярная) ЛГ, связанная с развитием склеротических изменений в сосудах легких у этих больных не является частым осложнением МС. Как правило, устранение МС не приводит в таких случаях к нормализации СДЛА.
Исходно СДЛА>60 mmHg было у 66 больных (33,7%) и только у 24 (12,2 %) СДЛА было нормальным. Эти показатели свидетельствуют о выраженных нарушениях легочной гемодинамики у больных МС (табл. 1).

Таблица 1. Динамика степени легочной гипертензии у больных МС в ранние сроки после ЧБМВ (n = 196)
СДЛА (mmHg) До операции
n(%) После операции
n(%) Динамика
в %
до 30 24 (12,2) 102 (52,0)* +39,8
30-60 106 (54,1) 68 (34,7)* –19,4
>60 66 (33,7) 26 (13,3)* –20,4
Примечание: * – статистически достоверное отличие по сравнению с дооперационными показателями, р<0,01.

В результате ЧБМВ Sмо увеличилась в среднем с 1,17+0,02 см2 до 2,44+0,08 см2 (+109%). Улучшение внутрисердечной гемодинамики привело к адекватным изменениям в малом круге кровообращения. Уже в раннем послеоперационном периоде у 36 (39,8%) больных СДЛА нормализовалось. И лишь у 26 больных (13,3%) оно осталось свыше 60 mmHg. СДЛА для всей группы достоверно снизилось с 51,4+ 2,9 до 34,6 + 2,49 mmHg, р < 0,01.
Положительная динамика ЛГ у обследуемой группы больных сопровождалось уменьшением размеров правых отделов сердца, улучшением сократительной способности ПЖ и исчезновением или уменьшением степени недостаточности трехстворчатого клапана (ТНд). Так, в раннем послеоперационном выраженная (более 2+) ТНд наблюдалась до ЧБМВ у 32 (16,3 %) больных. В течение первой недели после хирургического вмешательства количество таких больных уменьшилось до 9 (4,6%), существенно увеличился процент больных, у которых ТНд отсутствовала или была небольшой (с 56,6 до 84,7 %).

Выводы. Полученные результаты свидетельствует о функциональном характере ЛГ у большинства больных и своевременности хирургического вмешательства, до развития склеротических изменений в сосудах легких. В то же время отсутствие адекватно ожидаемого снижения СДЛА в ЛА после операции у 13,9% больных МС требует дальнейшего наблюдения за динамикой ЛГ. Возможно, у части таких больных изменения потребуют применения дополнительно современной лекарственной терапии остаточной ЛГ.