Сафанюк Л.В., Моравська О.А., Якименко О.Г., Попроцька С.М., Макогонюк С.П.
Вінницька обласна дитяча клінічна лікарня,
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Вступ. Пологова травма виникає при механічному ушкодженні черепа новонародженого і викликає мозкові порушення, внаслідок стиснення структур мозку, розвитку набряку його тканин і, як правило супроводжується крововиливами. У дітей з пологовою травмою ультразвукова діагностика є скринінговим методом дослідження, який дозволяє на ранніх строках розвитку ускладнень діагностувати їх розвиток та контролювати об’єм враження.

Мета. Аналіз ефективності клінічного застосування ультразвукового дослідження (УЗД) структур головного мозку у дітей з пологовою травмою.

Матеріали та методи. Протягом 2011-2012 років на базі відділення ультразвукової діагностики Вінницької ОДКЛ обстежено групу із 132 дитини у віці до 6 місяців, які в період новонародженості мали клініку пологової травми. Нейросонографію (НСГ) виконували на апараті MyLab 25 (Італія) мікроконвексним датчиком з частотою 5МГц. Враховуючи важкість стану пацієнтів, 72 % обстежень було виконано безпосередньо у відділенні інтенсивної терапії. Оскільки кістки черепа не пропускають ультразвукові хвилі високої і середньої частоти дослідження проводили через велике тім’ячко. Враховуючи наявність факту пологової травми першочерговим завданням УЗД було виявлення внутрішньо шлуночкових крововиливів та крововиливів в оболонки мозку. При ультразвуковому дослідженні нами найбільш часто виявлялись внутрішньошлуночкові крововиливи – у 68,4 % обстежених. Як приклад наводимо клінічний випадок важкої пологової травми новонародженої дитини: Хвора Р. народилася від II вагітності, яка мала обтяжений перебіг - ранній токсикоз; ГРВІ в 13-18 тижнів; загроза викидня в 17 тижнів; в 33 тижні – дистрес-синдром плоду. Перші пологи, в 41 тиждень, в задньому виді потиличного передлежання, з меконіальними задніми водами. Дитина народилася з масою тіла 2970,0г, довжиною 49 см. Стан при народженні вкрай важкий, оцінка за шкалою Апгар – 3-6 балів. У віці 1 доби дитина переведена у ВОДКЛ з підозрою розвитку клініки пологової травми, у відділення інтенсивної терапії.

Результати. За даним НСГ на 2 добу: бічні шлуночки мозку в ділянці тіл по 1,2 мм, паренхіма мозку ущільнена. Пульсація судин помірно підвищена. На 8 добу: бічні шлуночки в ділянці тіл по 2,0 мм, паренхіма мозку різко підвищеної ехогенності, вогнищево неоднорідна. Пульсація судин знижена. На 14 добу відмічалось прогресування збільшення об’ємів бічних шлуночків до 2,3 мм, паренхіма мозку стала різко ехогенною, вогнищево неоднорідною. Пульсація судин різко знижена. На 20 добу: бічні шлуночки в ділянці тіл по 7,5 мм, розширені. Контур бічних шлуночків нерівний за рахунок прориву в паренхіму мозку в лобних ділянках з обох сторін. Імбібіція паренхіми мозку за рахунок крововиливів. Пульсація судин різко знижена. На 22 добу: бічні шлуночки в ділянці тіл по 12 мм, не виключений розрив судинної мальформації головного мозку, рис.1.

Рис. 1. Нейросонографія структур головного мозку, хвора Р., вік 22 доби

Не дивлячись на проведене лікування дитина померла в віці 29 діб. При патологоанатомічному дослідженні структур мозку виявлений розрив серпоподібного відростку з двобічним надривом наметів мозочку, поширеними субарахноїдальними крововиливами, крововиливами в середню та задню черепні ямки, субдуральні крововиливи в хребтовому каналі, внутрішньо шлуночкові та внутрішньо мозкові крововиливи з ознаками організації; зовнішня кефалогематома в ділянці тімяних кісток на фоні генералізованної внутрішньоутробної інфекції: двобічна полі сегментарна пневмонія;продуктивний гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт; вогнищевий гнійно-некротичний хоріоамніоніт.
Тотальна енцефаломаляція. Респираторний дистрес синдром II типу – гіалінові мембрани в легенях.

Обговорення. При ультразвуковому дослідженні найчастіше виявляються внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК), розташовані в центральних відділах - в шлуночках головного мозку. За точністю виявлення внутрішньо шлуночкових крововиливів в гострій стадії захворювання нейросонографія значно перевершує комп'ютерну томографію. Ця патологія характерна для недоношених новонароджених, особливо народжених до 34 тижнів вагітності. Причому чим менше термін, у якому відбулися пологи, тим ширший і небезпечніший за локалізацією буває крововилив. Усі внутрішньочерепні крововиливи за локалізацією поділяють на епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові). Субарахноїдальні, внутрішньомозочкові та внутрішньо шлуночкові крововиливи можуть бути як травматичного, так і гіпоксичного генезу (останні найбільш характерні для глибоконедоношених дітей). Внутрішньочерепні крововиливи спричинюють вторинні зміни судин, що призводить до гіпоксії ділянок мозку. Внаслідок внутрішньочерепної пологової травми в ділянці оболонок і речовини головного мозку завжди відбуваються судинні розлади. Травматичні порушення під час пологів можуть супроводжуватися ушкодженнями дуплікатур мозкової оболонки: повні або часткові розриви намету мозочка, ушкодження серпоподібного відростка. Своєчасне виявлення цих станів в більшості випадків дозволяє запобігти поширенню гематом і уникнути важких наслідків пологової травми. Рання нозологічна діагностика уражень головного мозку у новонароджених дітей утруднена в зв'язку зі схожістю клінічних неврологічних проявів при різних патологічних станах, що пов'язано з анатомічною та функціональною незрілістю нервової системи і не специфічністю реакції головного мозку на різноманітні внутрішньоутробні патологічні процеси.

Висновки. Своєчасне і кваліфіковане нейросонографічне обстеження є важливим заходом в діагностиці розвитку пологової травми структур головного мозку, воно визначає об’єм лікувальних заходів і впливає на кінцевий результат лікування. Тому всім недоношеним дітям в обов'язковому порядку необхідно проводити моні торовану нейросонографію.