МЕСТО УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛУЧЕВОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Литвин Ю. П., Логвиненко В. В., Литвин В. В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Днепропетровск
Введение. В связи с развитием и усовершенствованием диагностической аппаратуры появляются новые возможности для более точной диагностики повреждений опорно-двигательной системы вообще и плечевого сустава (ПС) в частности.
Цель. Установить приоритетность применения методов лучевой диагностики для выявления разрыва ротационной манжеты плеча (РМП), нестабильности плечевого сустава, импинджмент синдрома (ИС) плечевого сустава.
Материалы и методы. Исследовано 312 больных с повреждениями плечевых суставов, которые были разделены на три группы. Первую группу составили 134 (42,9%) больных с повреждением РМП, вторую – 86 (27,6%) с нестабильностью ПС, третью – 92 (29,5%) чел., с ИС. Больным проведены лучевые исследования в объеме рентгенографии, ультрасонографии (УСГ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), прямой магнитно-резонансной артрографии. Оперативное лечение произведено 142 (45,5%) пациентам.
Результаты. При определении приоритетного метода лучевой диагностики учитывали диагностическую ценность метода, стоимость исследования, лучевую нагрузку на пациента. Диагностическую ценность лучевых методов исследования определяли на основе сопоставления данных лучевого исследования и оперативного вмешательства с вычислением статистических показателей чувствительности, специфичности и точности. При повреждении мягкотканных структур рассчитывались показатели диагностической ценности УСГ, МРТ и прямой МР-артрографии, для рентгеновских методов (рентгенография и КТ) данные расчеты не проводились поскольку мягкие ткани имеют низкую рентгенконтрастность.
При полных и частичных разрывах РМП ультрасонография и МРТ имели одинаковую диагностическую ценность. Показатели чувствительности, специфичности, точности при полных разрывах РМП для УСГ составили 97,6%, 96,7% и 97,2%, для МРТ 100%, 95,8% и 97,1%; при частичных разрывах – 84%, 95,6%, 91,4% для УСГ и 83,3%, 95,5%, 91,2% для МРТ. Учитывая более низкую стоимость исследования, ультрасонографический метод диагностики при повреждениях РМП определен нами как приоритетный.
При разрывах суставной губы лопатки, которая в 85% случаев является причиной нестабильности ПС, получены следующие показатели. Чувствительность, специфичность, точность для УСГ составила 19%, 42,9%, 35,7%, для МРТ – 90,5%, 84,6%, 88,2%, для прямой МР-артрографии 98,2%, 100%, 99,3%. Учитывая то, что УСГ имеет низкие показатели диагностической ценности, а МРТ незначительно уступает прямой МР-артрографии, но намного дешевле – приоритетным методом для диагностики нестабильности ПС является МРТ.
При ИС определение приоритетного метода лучевого исследования затруднено, потому что с одной стороны в патологический процесс вовлекается значительная часть элементов плечевого пояса: ключично-акромиальный сустав, акромион, большой бугорок плечевой кости, структуры субакромиального пространства (субакромиально-субдельтовидная сумка, РМП), ключично-акромиальная связка, а также изменяется кровоток и появляются двигательные нарушения в ПС, а с другой – лучевые методы обладают различными возможностями в выявлении патологии вышеперечисленных структур и двигательных расстройств. Так, например, двигательные нарушения и изменения кровотока выявляются только на УСГ, в то время как субакромиальное пространство из-за наличия костного экрана от акромиона недоступно для ультразвукового исследования, но хорошо визуализируется с помощью МРТ; мелкие кальцинаты, изменения структуры костной ткани и артроз ключично-акромиального сустава лучше всего определяются на КТ. В связи с этим мы считаем, что для диагностики ИС наилучшим является комплексное лучевое исследование и целесообразно применять принцип «от простого к сложному». Исследование проводится поэтапно: рентгенография – УСГ – МРТ – КТ, при этом каждый последующий метод применяется только в случае недостаточной информативности предыдущего. Дорогостоящие методы – МРТ и КТ применяются только при недостаточности информации на УСГ. Компьютерная томография несущая большую лучевую нагрузку применяется в последнюю очередь.
Вывод. Приоритетным для выявления повреждений РМП является УСГ, нестабильности ПС – МРТ, импинджмент синдрома плечевого сустава – комплексное лучевое исследование.