ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПО ДАННЫМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Икрамов А.И., Дадамьянц Н.Г.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан,
Введение. В настоящее время частота применения системной тромболитической терапии (ТЛТ) в странах Запада достигает 2-4% . Вопрос о проведении тромболизиса решается в тех случаях, когда пациент поступает в стационар в период терапевтического «окна», максимальное время которого не должно превышать 6 часов с момента клинической манифестации инсульта. Следует учитывать, как минимум три основных критерия исключения больных – кандидатов на тромболизис: наличие геморрагического очага по данным методов нейровизуализации, ишемическое поражение головного мозга >1/3 от зоны васкуляризации средней мозговой артерии и клинические признаки тяжёлого инсульта (балл по шкале инсульта NIHSS > 25). Цель – определить эффективность ТЛТ по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ).
Материалы и методы. В период терапевтического «окна» поступило 34 пациента. Средний балл по шкале NIHSS составил 12 баллов. Время «от двери до иглы» составило от 120 до 390 минут. В 17 случаях проведён интраартериальный тромболизис стрептокиназой, а 17 больным интраартериальный тромболизис актилизе по общепринятой методике.
Результаты. При поступлении регистрировались следующие паттерны по СМА: нормоперфузия у 4 больных, остаточный поток по СМА у 24 больных, гиперперфузия у 3 больных и поток затруднённой перфузии у 3 больных.
После проведения ТЛТ поток нормоперфузии по СМА регистрирован у 7 больных. Остаточный поток определялся у 7 больных, гиперперфузия имела место в 6 случаях, а в 5 наблюдениях регистрировалась затруднённая перфузия.
На компьютерной томографии головного мозга, выполненной при поступлении больного в Центр, у 22 пациентов очаг ишемии не был обнаружен, в 2 случаях отмечались признаки отёка мозга, малый очаг поражения диагностирован у 3 больных, средний у 5 и большой очаг у 2 обследованных. При КТ головного мозга, выполненной после проведения ТЛТ, в 7 случаях сформировался обширный очаг ишемии, в 5 большой; средние очаги диагностированы у 19 больных, у 2 малые очаги. В 1 наблюдении гиподенсные очаги не выявлены.
При сравнительном анализе между паттернами ТКДГ и данными КТ головного мозга обнаружено, что при потоке нормоперфузии очаг не был сформирован у 2 больных, в 4 случаях сформировался средний очаг поражения. У больных с потоком гипоперфузии по СМА во всех случаях сформировались средние очаги инфаркта головного мозга. Гиперперфузия характеризовалась разнообразием КТ-картины: в 1 случае визуализирован малый очаг поражения, в 2 – средние очаги, в 1 случае – большой очаг ишемии. При наличии потока затруднённой перфузии развивались обширные или большие очаги ишемии головного мозга.
Формирование небольших очагов ишемии и инфарктов в конечных ветвях СМА, по всей видимости, связано с реканализацией основного ствола СМА и окклюзией терминальных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба.
Наиболее благоприятным в прогностическом плане является поток нормоперфузии, при котором эффект от тромболизиса достигнут в 96%. В данных случаях патологический процесс вызван небольшими по размеру эмболами, которые легко поддаются воздействию тромболитика и исходно не снижают церебро-васкулярный резерв. В случаях, когда остаточный поток регистрируется до и после тромболитической терапии, эффект от процедуры не достигается, так как сохраняется окклюзия пораженной артерии. Если исходно регистрировался остаточный поток по СМА, а после тромболизиса паттерн трансформировался в паттерн гиперперфузии или поток нормоперфузии, то имело место клиническое улучшение, что можно расценить как результат реканализации. При наличии затруднённой перфузии успех от проведения тромболитической терапии, как правило, не достигался. По всей видимости, это связано с тотальным срывом ауторегуляции в результате окклюзии основного ствола ВСА и отёком мозга.