Первые в Украине успешные фетальные гемотрансфузии c использованием фильтрованной эритроцитарной массы 0(I) RH-отр. при отечной форме гемолитической болезни и тяжелой анемии плода
Первые в Украине успешные фетальные гемотрансфузии c использованием фильтрованной эритроцитарной массы 0(I) RH-отр. при отечной форме гемолитической болезни и тяжелой анемии плода
Веропотвелян Н.П., Бондаренко А.А., Смородская Е.Л., Горук П.С., Мышпилькина И.В., Погуляй Ю.С.
ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г. Кривой Рог)
Впервые в Украине для фетальной гемотрансфузии при гемолитической болезни плода нами использовалась свежая фильтрованная эритроцитарная масса (ЭМ) 0(I) RH (-)отр. До этого в Украине в разные годы было проведено несколько внутриутробных гемотрансфузий отмытой ЭМ 0(I) RH(–) отр. плодам с ГБ, однако, эти случаи никогда и нигде не были опубликованы. Использование свежих отмытых эритроцитов 0(I) RH(–)отр. для этой цели до настоящего времени практикуется в разных странах мира, однако отмытые эритроциты уступают по ряду своих качеств фильтрованным эритроцитам, получаемых с помощью более совершенных технологий, которые имеют меньшую травматизацию, лучшие реологические свойства и значительно большую продолжительность «жизни» и срок хранения за счет того, что при их изготовлении используются замкнутые, закрытые системы пластиковых контейнеров для донорской крови и ее компонентов с интегрированным лейкофильтром, в то время как отмытые эритроциты получаются с помощью 3-5 кратного отмывания в изотоническом растворе NaCL, каждый раз с удалением надосадочной жидкости после центрифугирования, что увеличивает механическую нагрузку на эритроциты. Поскольку отмывание ЭМ производится в открытой системе, то срок ее хранения до использования (из-за риска бактериального загрязнения) может быть не более 24 часа при температуре +1 - +6°С. В отличие от фильтрации, отмывание полностью не очищает ЭМ от клеток лейкоцитарного ряда, что сохраняет некоторую опасность изосенсибилизации, а также полностью не избавляет ЭМ от трансмиссии вирусов гепатита , ВИЧ, цитомегаловируса и других инфекций. Кроме того в отмытой в солевом растворе ЭМ через 24 часа увеличивается уровень свободного гемоглобина, т.е. происходит гемолиз эритроцитов, который нарастает с течением времени и к третьему дню более 35-40% эритроцитов разрушается. (срок жизни отмытой ЭМ можно увеличить до 3-4 суток и более, если сразу после отмывания в пакет добавить 50-100мл декальцинированную модифицированную желатиноль, однако это существенно снизит показатель гематокрита и потребует увеличения объема трансфузии плоду).
Случай 1: Беременная М. 33 года (1978 г.рождения) впервые направлена в ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» (г.Кривой Рог) 19.12.2011г. с диагнозом: ІХ беременность Rh(-) тип крови, отягощенный акушерский анамнез (В 2008г. после досрочного родоразрешения с помощью операции кесарево сечения, смерть новорожденного в раннем неонатальном периоде в связи с тяжелой отечной формой гемолитической болезни), отягощенный соматический анамнез (ЧМТ в результате ДТП). От этого же брака имеет 2-х здоровых дочерей 18 и 9 лет. Направлена в наш центр в связи с ростом титра At (1:32) в крови беременной. Последнее УЗИ по месту жительства 07.12.2011г. в сроке 24-25 недель – б/о (кровоток в СМА не оценивался).
19.12.2011г. проведено УЗИ в сроке 26 нед. 4 дня по месячным, по биопараметрам: голова – 26 нед. 5 дней., ОЖ – 27 нед. 1 день, конечности 24-25 нед., АИ – 235 (соответствует – 97,5‰ для 26-27 нед. - верхняя граница N). У плода в брюшной полости умеренное количество свободной жидкости – начинающийся асцит, размер печени: 59×33мм., умеренное гидроцеле. Сердце отклонено в сторону горизонтальной оси, из-за элевации диафрагмы.
Проведена допплерометрия: маточно-плацентарный – (ИP – 0,67, ПИ – 1,1, CDO – 3,03) и плодово-плацентарный кровоток (CDO – 3,2; ИР – 0,68; ПИ – 1,1) в пределах нормативных значений для своего срока гестации.
Vmax в СМА – 58,5 см/сек (соответствует – 1,72 МоМ для 26 недель) ср. V в СМА 52,3 см/сек – что расценено как анемия средней степени тяжести.
Заключение: ІХ Беременность 26-27 недель Rh(-) тип крови, резус-иммунизация, анемия беременной (І ст.). Гемолитическая болезнь плода ІІ ст. тяжести; отягощенный акушерский анамнез.
После получения информированного согласия беременной и приготовления на СПК свежей фильтрованной ЭМ (с помощью фильтров “Terumo Corp” / Япония) 23.12.2011г. с лечебной целью произведен терапевтический кордоцентез в свободную петлю пуповины с в/у трансфузией ЭМ 0(І)Rh(-) отр., иглой 20Gx15см («Cook», США) через переднюю стенку живота беременной под непрерывным УЗ-контролем по методике «свободная рука».
Показатели красной крови в вене пуповины в первом образце, полученном при кордоцентезе определены непосредственно в операционной на первой минуте экспресс-методом: – Hb 45г/л, Ht 12%; гр. крови плода: А(ІІ) Rh(+) .
Проведен расчет необходимого объема ЭМ для переливания плоду. Начата трансфузия со скоростью 1-й мл. за 1 мин., далее 2-3 мл в 1 мин. После трансфузии 40 мл. фильтрованной ЭМ промежуточные показатели анализа крови плода: Hb - 100г/л., Ht – 30% ; после 60 мл. трансфузии Hb – 121г/л, Ht – 40%. Добавлено + 10 мл ЭМ: рассчитан и получен ожидаемый результат показателей: Hb – 130г/л, Ht – 45% (норма для 27 нед. гестации). Анализ всех контрольных образцов пуповинной крови был выполнен в течении 1-2 минут. Общий объем трансфузии – 70 мл. ЭМ 0(І)Rh(-) отр.
При проведении фетальной гемотрансфузии применялся командный подход, помимо операционной бригады, были задействованы анестезиологическая, лабораторная, трансфузиологическая группы с соответствующими задачами и функциями.
Мониторное наблюдение беременной в ходе операции: PS – 74 в 1 мин. , AD – 90/60 мм. рт. ст., SpO2 – 98%, Диурез – 130 мл.
Показатели гемодинамики плода после операции: ЧСС – 126 уд. в 1 минуту, Vmax в СМА – 42 см/сек (1,1 МоМ). Контроль ч/з 1 сутки: Vmax в СМА – 34 см/с (0,96 MoM) (незначительный асцит – сохраняется).
В образце прозрачной, светло-желтой амниотической жидкости (4 мл.), полученной перед проведением кордоцентеза, произведен ПЦР-тест на TORCH-инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, парвовирус В19) – отрицательный.
На 3 сутки выписана, направлена в ОПБ горроддома по месту жительства (Николаевская обл.) с ежедневным мониторингом состояния плода. На 10 сутки асцит плода уменьшился до 3мм, а затем полностью исчез.
Учитывая дальнейшее ожидаемое снижение Hb на 1-2% и Ht на 3 г/л. в день, УЗ контроль в центре назначен ч/з 1 и ч/з 2 нед. для определения времени проведения необходимой последующей трансфузии и дальнейшей тактики ведения.
13.01.2012 на фоне угрозы преждевременных родов (длина шейки матки -20мм), при Vmax в СМА плода -63 см/сек, произведена повторная фетальная гемотрансфузия фильтрованной ЭМ 0(1) Rh(-) отр. Показатели крови у плода в начале переливания Hb-65гр/л; Ht - 20%; Тропонин И – отрицательный. /Кариотип 46,XY/. После переливания 100 мл фильтрованной ЭМ Hb-152гр/л; Ht -47%; Vmax СМА после переливания 45,33 cм/c; ЧСС – 127 в 1 мин. Длительность трансфузии 40 минут. Трансфузия проведена на фоне введения Гинепрала – 5 мг +200.0 Sol.NaCL 0.9% в/в +Верапамил 40 мг и иммобилизации плода миорелаксантом.
(Учитывая короткую шейку матки, беременной введен акушерский разгружающий пессарий). Длительный мониторинг и лечение проводилось в условиях отделения патологии беременных в родильном доме специализированном по лечению гемолитической болезни новорожденного (КУ «Городской родильный дом №1 г. Днепропетровск, главный врач – Щербакова Е.И).
25.01.2012 в сроке 32 нед.беременности произведено кесарево сечение, (Vmax CMA накануне операции – 40.7 см/сек норма) новорожденный мальчик массой 1700гр., длиной 39 см с оценкой по шкале Апгар – 7 баллов. Показатели пуповинной крови при рождении: Эр - 6,25 х 1012 ; Hb-182 г/л; Ht – 47%; Тр – 160 тыс; Лейк – 5,0 х 103 ; Общий билирубин – 47 мкмоль/л. Ребенку был введен куросурф, он находился на респираторной поддержке (СИПАП /СРАР-англ./), инфузионой терапии и фототерапии, в дальнейшем переведен на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных городской детской больницы №3(г. Днепропетровск, главный врач – Македонский И.А.)/Один из контрольных анализов крови - 30.01.2012 Эр – 4,79 х 1012 ; Hb-136 г/л; Ht –42%; Тр – 147 тыс; Лейк – 8,2 х 103 ; Общий билирубин – 123 мкмоль/л.
.
 | pic1. 3D эхограмма плода (27 нед.берем) | |
 | pic2. Допплерометрия в СМА плода сразу после гемотрансфузии | |
 | pic3. Допплерометрия в среднемозговой артерии плода с ГБ | |
 | pic4. УЗ навигация терапевтического кордоцентеза | |
 | pic5. Фетальная гемотрансфузия при гемолитической болезни плода. | |
 | pic6. Результат | |
| Видео 1. УЗ-навигация в начале фетальной гемотрансфузии | Видео в архиве. Нужно скачать и запустить. | |
| Видео 2. УЗ-навигация в конце фетальной гемотрансфузии | ||
Второй случай.
6.01.2012 в ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики» произведена еще одна фетальная гемотрансфузия фильтрованной ЭМ 0(1) Rh(-)отр. другой беременной С. 32 года (1979г.р.) Rh (-) отр группа крови, III беременность, срок 28-29 недель резус – изоиммунизация, гемолитическая болезнь плода, анемия тяжёлой степени(отягощенный акушерский анамнез, вторая беременность завершилась кесаревым сечением и смертью ребенка в неонатальном периоде от тяжёлой гемолитической болезни). От первого брака здоровый мальчик 11 лет. При УЗИ плод по биопараметрам отставал на 1 нед. по сравнению с ожидаемым сроком от 1-го УЗИ в I триместре и на 2 нед. при расчете от первого дня последней менструации. При допплерометрии Vmax СМА -83,7 см/с – 2,24 МоМ, что соответствует уровню Hb – 0,42 МоМ, Hb-55 г/л для своего срока гестации. /Перед этим 9 и 22 декабря 2011 года в сроки 25 нед и 27 нед соответственно, беременной в Москве были выполнены две фетальные гемотрансфузии (50 мл и 20 мл соответственно), /последняя по техническим причинам не в полном объеме/.
В первом образце крови плода, полученной нами (06.01.2012) при кордоцентезе: Hb-55гр/л; Ht -18%; группа крови – А(II) Rh(+).Тропонин И – отрицательный (меньше 0,5 мг/мл). /Кариотип плода :46, ХХ/
После трансфузии 90 мл фильтрованный ЭM в контрольном образце крови из вены пуповины плода Hb -122 гр/л; Ht -42%, что доведено до нормативных значений. (Продолжительность трансфузии - 40мин). Vmax СМА после трансфузии -42 см/с – 1,1 МоМ. ЧСС-139 в 1 мин.
Примечание: техника терапевтического кордоцентеза аналогична описанию представленному в предыдущем случае. Фетальная гемотрансфузия выполнялась на фоне в/в трансфузии Гинепрала -0,5 мл + Sol.NaCL 0.9% 200.0+Верапамил - 40 мг беременной и иммобилизации плода миорелаксантом.
После терапевтического кордоцентеза назначено: мониторинг состояния плода (КТГ, УЗИ, Допплерометрия, контрольные лабораторные анализы беременной), через 2 недели запланирована очередная фетальная гемотрансфузия).
23.01.2012 в сроке беременности 32 нед. по последним месячным (плод по биопараметрам соответствует 30 неделям) проведена очередная фетальная гемотрансфузия. Перед переливанием – показатели кровотока в среднемозговой артерии - Vmax СМА 90 см\сек -2,22 МоМ, что соответствует уровню 0,52 МоМ, т.е. Hb -68 г/л; В первом образце крови плода полученной при терапевтическом кордоцентезе: Hb -68 г/л; Ht -20%. После трансфузии 108 мл фильтрованной ЭМ 0 (I) Rh (-) отр, в контрольном образце крови из вены пуповины плода Hb -150 г/л; Ht -45%, что доведено до нормативных значений. Анализ всех контрольных образцов пуповинной крови, также проводился в операционной экспресс методом, результат был получен в течении 1-2 минут. (Продолжительность трансфузии 36 мин.). Vmax СМА сразу после трансфузии - 64.1 см/сек – 1.4 МоМ. ЧСС-140 в 1 мин. УЗ-мониторинг в дальнейшем показал значение Vmax СМА -48 до 53 см/сек (1-1.1 МоМ).
02.02.2012 В КУ «Городском родильном доме №1 г. Днепропетровск, (главный врач – Щербакова Е.И.) в 33 нед.3дн произведено кесарево сечение. Новорожденная девочка с массой 1800гр, длиной 42 см. с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Показатели пуповинной крови: Эр – 5,46 х 1012 ; Hb-158 г/л; Ht –42%; Тр – 254тыс; Лейк – 5,4 х 103 ; Общий билирубин – 57 мкмоль/л. Ребенок находился на респираторной поддержке( СИПАП ) и инфузионой терапии, на 5-е сутки жизни переведен на дальнейшее выхаживание методом «кенгуру».
Один из контрольных анализов крови:12.02.2012 Эр – 4,7 х 1012 ; Hb-157 г/л; Ht –43%; Тр – 246 тыс; Лейк – 5,9 х 103 ; Общий билирубин – 112 мкмоль/л.
Заключение: Фетальные гемотрансфузии фильтрованной ЭМ 0 (I) Rh (-) отр показали высокую эффективность в лечении гемолитической болезни и коррекции тяжелой анемии плода. Оба новорожденных родились с хорошими стойкими гематологическими показателями и не требовали проведения заменного переливания крови. Несмотря на изначально тяжелое внутриутробное течение ГБ, ведение новорожденных практически не отличалось от обычного выхаживания недоношенных новорожденных, соответственно своему гестационному возрасту на время рождения.
Фото. Девочка. 
