Cтресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования
Возможности, преимущества и недостатки стресс-эхокардиографии
Нагрузочная эхокардиография, или, как ее еще называют, стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенозированной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка.
Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда.
Нарушение сократимости левого желудочка развивается после снижения кровотока, но, как правило, до появления характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и приступа стенокардии. Этот ишемический каскад известен уже несколько десятилетий. Был разработан стандартный протокол оценки функциональной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием ЭКГ и гемодинамических параметров.
Первые зарубежные и отечественные работы, изучающие с помощью ЭхоКГ реакцию функции левого желудочка на физическую нагрузку (велоэргометрическую, изометрическую) и фармакологическую нагрузку (адреномиметики, сердечные гликозиды, нитраты), появились в конце 70-х годов. Исследования продемонстрировали уникальные возможности метода в выявлении скрытой коронарной недостаточности. Однако, несмотря на оптимистические результаты, применение нагрузочной ЭхоКГ в практической медицине долго тормозили многочисленные технические ограничения, связанные в основном с невозможностью достичь удовлетворительного качества изображения структур сердца у большинства больных на фоне нагрузки.
Рис. 1. Диагностические возможности некоторых методов исследования, применяемых при нагрузочных пробах.
С того времени методика претерпела значительные изменения. Появились более совершенные ультразвуковые приборы, оснащенные цифровой системой анализа изображений с возможностью одновременного выведения на экран нескольких проекций сердца в режиме кинопетли, новые стресс-агенты, новые протоколы проведения нагрузочных проб. В настоящее время метод стресс-ЭхоКГ получил широкое распространение во всем мире.
Несколько причин обусловили необходимость возникновения такого диагностического метода. Во-первых, это невысокая прогностическая ценность рутинной нагрузочной ЭКГ.
По сравнению с ней стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда (ПСМ) обладают значительно большей чувствительностью, специфичностью и точностью при выявлении скрытой коронарной недостаточности (рис. 1). Специфичность стресс-ЭхоКГ по данным ряда исследований оказалась выше, чем ПСМ. Во-вторых, в отличие от обычных нагрузочных проб, стресс-ЭхоКГ может быть использована при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также в сомнительных и ложноположительных случаях нагрузочных тестов.
В-третьих, даже такой “золотой стандарт” в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), как рентгеноконтрастная коронароангиография (КАГ), имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дистального русла коронарных артерий, влияния экстракоронарных факторов (например, гипертрофии миокарда), плохое выявление эксцентрических стенозов, общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов. Наконец, сравнивая стоимость различных методов диагностики, нужно отметить, что стресс-ЭхоКГ приблизительно в два раза дешевле ПСМ и намного экономичнее КАГ.
Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются:
* возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка;
* оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением;
* большой выбор ЭхоКГ-показателей региональной и глобальной сократительной функции сердца;
* мобильность современных ультразвуковых аппаратов;
* неинвазивность, безопасность исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз;
* сравнительно низкая стоимость метода.
Стресс-ЭхоКГ также может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, в контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Однако, как и любой другой диагностический метод, стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки:
* невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;
* большое значение субъективного фактора при обработке результатов;
* высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.
Преимущества и недостатки различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ
Оценка нарушений сократительной функции левого желудочка, по данным ЭхоКГ, представляет собой одну из наиболее сложных для интерпретации проблем. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени (на нагрузке) повышает сложность исследования, поэтому, согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций кардиологов, стресс-ЭхоКГ необходимо проводить только в специально оборудованных лабораториях опытным кардиологам, прошедшим длительный курс подготовки по данной проблеме.
Согласно концепции “порогового анализа”, результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест.
Очень важно подобрать для каждого больного тот вид нагрузки, который поможет довести пробу до получения диагностически значимых результатов, избегая побочных реакций и осложнений.
Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест.
Предпочтения при применении различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ
Существует ряд нагрузок, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ:
* физические нагрузки – вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег на тредмиле, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;
* электрическая стимуляция предсердий – прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);
* фармакологические нагрузки – пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбутамином, АТФ;
* другие виды нагрузок – холодовая, ментальная, гипервентиляция.
Наиболее часто применяются горизонтальная ВЭМ, тредмил, ЧПЭСП, фармакологические пробы с добутамином и дипиридамолом. Являясь синтетическим катехоламином, добутамин избирательно стимулирует бета1-рецепторы, усиливая инотропную и хронотропную активность сердца. Обоснованием к использованию добутамина в качестве стресс-агента послужило то, что гемодинамические показатели его действия линейно коррелируют с дозой и концентрацией в плазме, период полувыведения равен всего 2 мин, а введение малых доз (до 10–15 мкг/кг/мин), увеличивая сократимость миокарда, в том числе “спящего”, позволяет выявлять жизнеспособность дисфункционального миокарда.
Механизм действия артериального вазодилататора дипиридамола основан на феномене межкоронарного и интракоронарного “обкрадывания”, возникающего при повышении концентрации эндогенного аденозина. Подготовка больного к проведению нагрузочной пробы зависит от показаний к исследованию и вида нагрузки. Максимальная чувствительность достигается отменой антиангинальных препаратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, ограничением приема пищи до исследования.
Каждая из нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. В таблице представлены рекомендованные виды нагрузок при различных клинических состояниях. Преимуществом физических нагрузок перед другими является их физиологичность, хорошая переносимость пациентами, а также возможность оценки реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постинфарктном периоде. Недостатком тредмиловой стресс-ЭхоКГ является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки, что снижает ее чувствительность по сравнению с другими видами нагрузок. Главным отличием фармакологической стресс-ЭхоКГ является получение наиболее качественных изображений сердца, а также возможность выявления “спящего” (гибернирующего) миокарда, однако при этом могут возникать различные нарушения ритма сердца, колебания АД. Преимуществами ЧПЭСП являются непродолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, а недостатками – невысокая специфичность и неудобства, доставляемые пациенту. Информативность стресс-ЭхоКГ в зависимости от вида нагрузочной пробы представлена на рис. 2. Стресс-ЭхоКГ, являясь относительно новым и перспективным методом исследования, продолжает развиваться. Пути этого развития связаны с повышением качества визуализации, созданием новых технологий, новых ультразвуковых доступов (чреспищеводная ЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ), внедрением новых стрессорных агентов, объективизацией обработки получаемой информации и т.д. Возможности использования стрессЭхоКГ не ограничиваются только вопросами диагностики ИБС. Очень важным является определение прогноза реваскуляризационных мероприятий, который во многом зависит от состояния жизнеспособности диссинергичного миокарда, резерва инотропной сократимости, особенно у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и проявлениями сердечной недостаточности.
Рис. 2. Сравнительная оценка информативности различных видов нагрузок, используемых при стресс_ЭхоКГ.
На рис. 3 представлены примеры стресс_ЭхоКГ в норме и при стенозирующем поражении передней нисходящей коронарной артерии.
Рис. 3. Примеры стресс-ЭхоКГ
