Эндартерэктомия не эффективна при умеренном симптоматическом стенозе сонных артерий
Эндартерэктомия не эффективна при умеренном симптоматическом стенозе сонных артерий (www.mediasphera.ru)
Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Endartectomy was not effective for moderate symptomatic carotid stenosis”. ACP J Club 1996 Sept-Oct;125:29. Abstract of: European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996,347:1591—3 and from the accompanying Commentary by J.P. Whisnant.
Цель
Оценить эффективность эндартерэктомии у больных с умеренно выраженным атеросклеротическим стенозом внутренних сонных артерий и недавно возникшими нарушениями мозгового кровообращения.
Структура исследования
Рандомизированное контролируемое исследование; средний период наблюдения 3,9—4,5 года (Европейское исследование хирургического лечения сонных артерий, ECST).
Клиническая база
97 больниц 15 стран Европы.
Больные
1590 больных (средний возраст 63 года, 73% мужчин) с неинвалидизирующим ишемическим инсультом в бассейне сонных артерий либо преходящей ишемической атакой, либо инфарктом сетчатки в предшествующие 6 мес, при отсутствии однозначного заключения невропатологов и хирургов о целесообразности эндартерэктомии симптом-связанной артерии. Больные имели умеренный стеноз сонной артерии (от 30 до 69% по критериям ECST, что соответствует стенозу <50% по критериям Северо-Американского исследования эндартерэктомии симптом-связанных сонных артерий, NASCET). Все больные наблюдались не менее 4 мес.
Лечение
959 больных были включены в группу каротидной эндартерэктомии, 631 больной — в контрольную группу.
Критерии оценки
Длительность выживания и выживание без повторного тяжелого инсульта.
Основные результаты
Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Хирургическое вмешательство не влияло на уровень смертности от всех причин. В группе эндартерэктомии расчетное отношение риска смерти для больных со стенозом 30—49% (n=648) составило 1,29 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,88—1,90, а для больных со стенозом 59—69% (n=942) составило 1,18 при ДИ 0,88—1,58. В течение первых 3,4 лет наблюдения у больных со стенозом 30—49% число случаев тяжелого инсульта и смерти было выше в группе с эндартерэктомии, чем в контрольной группе (p<0,05). У больных со стенозом 50—69% риск, связанный с эндартерэктомией, сохранялся в течение 2,3 лет (p<0,05). В более поздние сроки две группы не различались по частоте выживания без инсульта.
Выводы
Эндартерэктомия не обеспечивает в течение 4,5 лет наблюдения существенных преимуществ у больных с умеренным стенозом внутренних сонных артерий и недавно возникшим нарушением мозгового кровообращения.
Источники финансирования: Medical Research Council (UK); European Union (Biomed 1).
Адрес для корреспонденции: J. Slattery, Dep. Clin. Neurosci., Western Gen. Hosp., Edinburgh EH4 2XU, Scotland, UK. FAX 44-34-32-620
Комментарий
Исследования ECST [1] и NASCET [2], опубликованные в 1991 г., убедительно продемонстрировали благоприятные результаты каротидной эндартерэктомии у больных с симптомами недавно развившейся очаговой ишемии мозга и выраженным стенозом сонных артерий. Важно подчеркнуть, что методы оценки степени стеноза в двух исследованиях не были одинаковы. Исследование ECST включало симптоматических больных со стенозом от 50 до 99% (при переоценке по критериям NASCET); столь широкий разброс степени стеноза может объяснить более низкую эффективность лечения этой группы больных. По расчетам H.J. Barnett и C.P. Warlow [3], после поправки на использование разных методов оценки степени стеноза результаты двух исследований эффективности каротидной эндартерэктомии при выраженном стенозе практически совпадают [3].
Согласно новому сообщению ECST, эндартерэктомия сонной артерии не приносит существенной пользы симптоматическим больным с умеренным стенозом. Эффект отсутствует у больных со стенозом до 69% по критериям ECST, т.е. до 50% по критериям NASCET.
NASCET продолжает набор симптоматических больных с умеренным стенозом для включения в исследование. Закончен отбор больных со стенозом от 30 до 49%, а к концу 1996 г. будет завершен отбор больных со стенозом от 50 до 69% (H.J. Barnett, личное сообщение). Важно, чтобы это исследование было сделано полностью, потому что остается невыясненной эффективность эндартерэктомии у больных с умеренной симптоматикой, но выраженным стенозом (>50%). Кроме того, авторы собирают сведения о функциональном статусе и о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволит уточнить, в каких именно случаях при умеренном или выраженном стенозе следует назначать каротидную эндартерэктомию.
Исследование NASCET выявило повышение эффективности каротидной эндартерэктомии при стенозе от 70 до 99%. Однако границы между небольшим, умеренным и выраженным стенозом условны. Важно провести анализ полученных данных на основе разных критериев оценки степени стеноза, для чего, возможно, потребуется объединить результаты NASCET и ESCT. Тем не менее, даже при выраженном стенозе каротидная эндартерэктомия бесполезна, если операционная смертность и частота послеоперационного развития инсульта превышает 10%.
J.P. Whisnant
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
Литература
1. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235—43.
2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445—53.
3. Barnett H.J., Warlow C.P. Stroke 1993;24:1281—4.
