Роль ультразвукового исследования в диагностике хронических гепатитов
Вступление
Хронические гепатиты, особенно вирусной этиологии, рассматриваются ВОЗ как серьезная проблема общественного здравоохранения, что обусловлено их глобальным распространением, длительным течением, неблагоприятными последствиями [2]. В связи с этим актуальным остается вопрос своевременной диагностики хронических гепатитов как основы адекватной терапии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет широкое распространение в диагностике заболеваний печени в связи с доступностью, неинвазивностью, отсутствием лучевых нагрузок. Однако вопрос диагностической ценности данного метода при хронических гепатитах остается открытым.
УЗИ при подозрении на хронический гепатит проводят с целью определения размеров, оценки состояния паренхимы печени и наличия признаков портальной гипертензии [3], дополнительно рекомендуется осмотр селезенки, определение калибра портальной вены и скорости портального кровотока [4, 6, 7].
В литературе имеется ряд сообщений, иногда противоречивых, об эхографических проявлениях хронического гепатита. Сообщается, что при хроническом гепатите на эхограммах может визуализироваться как структурно однородная печень, так и с включениями единичных структур, чаще в проекции левой доли печени. Для хронического гепатита характерно наличие гепатолиенального синдрома, неравномерная плотность ткани, участки повышенной эхогенности [4, 8], повышение эхогенности печени и селезенки, зернистость их структуры, иногда может иметь место мелкоочаговая неоднородность с признаками дистального угасания ультразвука, выявление увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, изменения сосудов печени и селезенки [8]. Некоторые авторы [1] поднимают вопрос о дифференциальной диагностике персистирующего и активного хронического гепатита. Как дифференцирующие признаки рассматривается степень повышения эхогенности печени, наличие мелких эховключений слабой и умеренной плотности и пр.
Немало исследований посвящено и дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени. Сообщается, что эхографические симптомы при гепатите и циррозе сходны, в последнем случае более выражены. Отмечается увеличение печени, в основном, левой доли, закругление угла на границе передневентральной поверхности, бугристые контуры печени, независимое от фазы дыхательного цикла расширение просвета воротной и селезеночной вен (феномен «зияния»), равномерное повышение отражательной способности паренхимы печени или ее отдельных участков, появление линейных уплотнений вдоль ветвей воротной вены, увеличение селезенки [7]. Указывается на возможность дифференциальной диагностики микронодуллярного, макронодуллярного и макромикронодуллярного (смешанного) типа цирроза печени, что позволяет предположительно судить об этиологии цирроза (так, микронодуллярный тип более характерен для алкогольной этиологии) [6].
Указывается, что допплерографические исследования при хроническом гепатите выявляют разнонаправленные изменения печеночного кровотока – может наблюдаться нормокинетический, гиперкинетический за счет увеличения линейной скорости кровотока в воротной вене и гипокинетический типы кровотока, причем последний, как правило, соответствует стадии трансформации хронического гепатита в цирроз печени 9, 6, 10].
Авторы сообщают о ряде трудностей при УЗИ печени у пациентов с диффузными заболеваниями печени: сложностях дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита и начальной стадии хронического гепатита [8], отсутствии зависимости между тяжестью течения заболевания и степенью изменения эхограмм, наличия ультразвуковых проявлений клинической ремиссии гепатита, невозможности выявления белковой дистрофии печени [1], отсутствии корреляции между данными УЗИ, включая доплеровские исследования, и истинной активностью процесса, определяемой гистологически [5] и пр. По мнению [6], диагностическая ценность УЗИ при циррозе печени ограничена – чувствительность метода составляет 58,4%, точность – 71,2%.
В то же время сам факт возможности эхографического выявления хронического гепатита не подвергается сомнению. В связи с этим представляется актуальным провести статистический анализ диагностической ценности ультразвукового исследования в выявлении хронических гепатитов, а также изучит возможность ультразвуковой оценки активности и стадии процесса, что и явилось целью настоящего исследования.
Материал и методы
Для поведения исследования были сформированы 3 группы.
В первую группу (здоровые - ЗД) вошли профессиональные спортсмены возрастом 18-26 лет, ведущие здоровый образ жизни, рационально питающиеся, не имеющие клинико-лабораторных проявлений каких-либо заболеваний (за исключением последствий травм опорно-двигательного аппарата) и сведений о болезнях печени в анамнезе – 18 человек.
Во вторую группу (пациенты без заболеваний печени – БЗП) вошло 76 пациентов возрастом 20-67 лет, обратившихся по поводу патологии молочной железы, щитовидной железы, опорно-двигательного аппарата, либо для профилактического осмотра. На момент обследования у пациентов отсутствовали острые заболевания либо обострение хронических, не было клинико-лабораторных данных за патологию печени и сведений о перенесенном гепатите.
В третью группу (больные хроническим гепатитом – БХГ) - вошло 89 больных хроническим гепатитом возрастом 17-72 года, из которых у 49 – выявлен вирусный гепатит С, 29 - вирусный гепатит В, 3 – токсический, 8 - аутоиммунный гепатит, не имеющих клинико-лабораторных данных за цирроз печени.
Всем пациентам выполнено УЗИ печени по стандартным методикам на сканерах HDI 5000, Logic 3. Оценивали частоту выявления признаков, наиболее характерных (по данным литературы) для хронического гепатита: гепатомегалия, повышение или понижение эхогенности паренхимы, наличие включений, неоднородность структуры, а также случаев эхографически нормальной печени.
Пациентам группы БХГ была выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем иглой 14-16 G.
Гистологическое исследование биоптата проводили по Серову В.В. По результатам исследования были сформированы подгруппы (табл.1).
Таблица 1. Обозначение и объем групп пациентов с хроническим гепатитом.
| активность | фиброз | ||
|---|---|---|---|
| А: 1-8 баллов | В: 9-16 баллов | всего | |
| слабый -умеренный |
тяжелый -исход в цирроз |
||
| 1. слабая-умеренная 1-33 балла |
1А | 1В | |
| 65 | 9 | 74 | |
| 2. умеренная-выраженная 34-66 баллов |
2А | 2В | |
| 3 | 12 | 15 | |
| Всего | 68 | 21 | 89 |
Проведен анализ частоты встречаемости эхографических признаков, описанных в литературе как типичные для хронических гепатитов, в группах здоровые, БЗП и БХГ. Рассчитаны показатели диагностической ценности УЗИ в диагностике диффузных заболеваний печени:
чувствительность: процент пациентов, имеющих данное заболевание, у которых получены положительные результаты: ЧУВСТВ=ИП/(ИП + ЛО);
- специфичность: процент пациентов, не имеющих данного заболевания, у которых получены отрицательные результаты: СПЕЦИФ= ИО/(ИО +ЛП);
- положительная предсказывающая ценность (ППЦ): вероятность заболевания (в процентах) при положительных результатах; ППЦ=ИП/(ИП + ЛП);
- отрицательная предсказывающая ценность (ОПЦ): вероятность отсутствия заболевания (в процентах) при отрицательных результатах: ОПЦ = ИО/(ИО +ЛО),
где ИП - истинно положительные, ИО - истинно отрицательные, ЛП - ложноположительные, ЛО - ложноотрицательные результаты.
Проведено сравнение частоты встречаемости эхографических признаков в группах больных хроническим гепатитом с различной активностью и стадией процесса. Статистическая обработка данных производилась по критерию "кси-квадрат", при необходимости делалась поправка на малую выборку. Граничные значения критерия кси-квадрат определялись по Фишеру при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Проведенный анализ позволил сделать следующие заключения. Как показывают полученные данные (табл. 2), только у 23,6% пациентов с подтвержденным хроническим гепатитом присутствовали его эхографические признаки, т.е. высок уровень ложноотрицательных результатов (табл. 3), что обусловливает низкие показатели чувствительности (23,6%) и ОПЦ (50,0%). Таким образом, невыявление при УЗИ эхографических признаков хронического гепатита не свидетельствует об его отсутствии, и не может служить причиной отказа от дальнейшего обследования.
С другой стороны, эхографические признаки, упоминаемые в литературе как типичные для хронического гепатита, могут иметь место и при отсутствии такового (табл. 1). Так, даже у молодых здоровых людей наблюдались изменения эхогенности печени в 2 (11,2%) случаях, у пациентов же группы БЗП описываемые признаки имели место в 8 (10,5%) случаях, причем наиболее распространенным их них явилось изменение эхогенности паренхимы печени (10,5%). Таким образом, выявление эхопризнаков, описываемых в литературе как типичные для хронического гепатита, не является свидетельством его наличия. В то же время специфичность УЗИ в выявлении хронического гепатита составила 72,3 %, а ППЦ - 47,7% (табл. 2), .т.е. значения данных показателей позволяют считать выявление описываемых эхопризнаков показанием к комплексному клинико-лабораторному обследованию для выявления возможной патологии печени, в частности, к выполнению трепанбиопсии печени под ультразвуковым контролем.
Таблица 2.
Частота выявления эхографических признаков хронического гепатита
| Эхографический признак | Всего n="183" |
Группы | ||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ЗД, n="18" |
БЗП, n="76" |
ХГ | ||||||||||||||||||||||
| все ХГ, n="89" |
1, n="74" |
2, n="15" |
А, n="68" |
В, n="21" |
1А, n="65" |
1В, n="9" |
2А, n="3" |
2В, n="12" |
||||||||||||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| гепатомегалия | 15 | 8,2 | 0 | 5 | 6,6 | 10 | 11,2 | 7 | 9,5 | 3 | 20 | 6 | 8,8 | 4 | 19 | 6 | 9,2 | 1 | 11,1 | 0 | 3 | 25 | ||
| повышение эхогенности | 21 | 11,5 | 1 | 5,6 | 7 | 9,2 | 13 | 14,6 | 9 | 12,2 | 4 | 26,7 | 9 | 13,2 | 4 | 19 | 8 | 12,3 | 1 | 11,1 | 1 | 33,3 | 3 | 25 |
| снижение эхогенности | 5 | 2,7 | 1 | 5,6 | 1 | 1,3 | 3 | 3,4 | 3 | 4,1 | 0 | 0 | 2 | 2,9 | 1 | 4,8 | 2 | 3,1 | 1 | 11,1 | 0 | 0 | ||
| наличие включений | 18 | 9,8 | 0 | 4 | 5,3 | 14 | 15,7 | 11 | 14,9 | 3 | 20 | 10 | 14,7 | 4 | 19 | 9 | 13,8 | 2 | 22,2 | 1 | 33,3 | 2 | 16,7 | |
| неоднородность структуры | 15 | 8,2 | 0 | 3 | 3,9 | 12 | 13,5 | 8 | 10,8 | 4 | 26,7 | 8 | 11,8 | 4 | 19 | 6 | 9,2 | 2 | 22,2 | 2 | 66,7 | 2 | 16,7 | |
| пациентов с эхопризнаками ХГ | 47 | 25,7 | 2 | 11,1 | 24 | 31,6 | 21 | 23,6 | 13 | 17,6 | 8 | 53,3 | 12 | 17,6 | 9 | 42,9 | 10 | 15,4 | 3 | 33,3 | 2 | 66,7 | 6 | 50 |
| пациентов без эхопризнаков ХГ | 136 | 74,3 | 16 | 88,9 | 52 | 68,4 | 68 | 76,4 | 61 | 82,4 | 7 | 46,7 | 56 | 82,4 | 12 | 57,1 | 55 | 84,6 | 6 | 66,7 | 1 | 33,3 | 6 | 50 |
Таблица 3.
Статистические показатели диагностической ценности УЗИ
при хроническом гепатите
| Эхопризнаки | Результаты | Показатели, % | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ИП | ИО | ЛП | ЛО | чувст- витель- ность |
специ- фич- ность |
ППЦ | ОПЦ | |
| комплекс признаков | 21 | 68 | 26 | 68 | 23,6 | 72,3 | 44,7 | 50 |
| гепатомегалия | 7 | 89 | 5 | 82 | 7,9 | 94,7 | 58,3 | 52 |
| повышение эхогенности | 10 | 86 | 8 | 79 | 11,2 | 91,5 | 55,6 | 52,1 |
| снижение эхогенности | 3 | 92 | 2 | 86 | 3,4 | 97,9 | 60 | 51,7 |
| наличие включений | 12 | 90 | 4 | 77 | 13,5 | 95,7 | 75 | 53,9 |
| неоднородность структуры | 10 | 91 | 3 | 79 | 11,2 | 96,8 | 76,9 | 53,5 |
где ИП – истинно положительные, ИО – истинно отрицательные, ЛП – ложноположительные, ЛО – ложноотрицательные результаты; ППЦ – положительная предсказывающая ценность, ОПЦ –отрицательная предсказывающая ценность.
Наиболее чувствительным эхопризнаком при хроническом гепатите является наличие включений, наиболее специфичным – неоднородность структуры.
При анализе не выявлено достоверных различий в частоте проявления эхографических признаков между изучаемыми группами, а также между пациентами с отсутствием (группы ЗД+БЗП) и наличием хронического гепатита. Однако выявлены статистически значимые различия между здоровыми пациентами и группами с высоким фиброзом (В, 1В, 2В).
Статистический анализ частоты выявления эхографических признаков у пациентов с хроническим гепатитом показал, что наиболее часто выявляемыми при УЗИ признаками хронического гепатита является (в порядке убывания) наличие включений, повышение эхогенности и неоднородность структуры.
Частота повышения эхогенности печени не имеет статистически значимых отличий между изучаемыми группами (ЗД, БЗП, ХГ), а также у пациентов с ХГ различной активности (группы 1 и 2) на разных стадиях патологического процесса (группы А и Б), с наименее и наиболее выраженными гистологическими изменениями (группы 1А и 2В).
У пациентов с хроническим гепатитом достоверно чаще, чем при его отсутствии, выявляются включения, однако их частота не зависит от стадии и активности патологического процесса.
Неоднородность структуры выявляется при хроническом гепатите достоверно чаще, чем при его отсутствии, и статистически значимо различается в группах с различной активностью гепатита (группы 1, 2), однако не зависит от выраженности фиброза.
Частота гепатомегалии достоверно не зависит от наличия или отсутствия хронического гепатита, его стадии и активности, но статистически значимо отличается у больных с наименее и наиболее выраженными гистологическими изменениями (группы 1А и 2В).
Снижение активности не имеет значимых отличий в частоте выявления между изучаемыми группами.
Таким образом, наиболее чувствительным к наличию или отсутствию хронического гепатита и его степени и стадии является такой эхопризнак, как неоднородность структуры. Наличие и стадия фиброза достоверно не влияют на частоту проявления каждого из изучаемых признаков, однако частота отсутствия эхографических изменений печени достоверно ниже у здоровых людей, чем и при гепатите с тяжелым фиброзом и исходом в цирроз.
Полученные данные свидетельствуют о недостаточной диагностической ценности УЗИ в выявлении хронического гепатита, установлении его стадии и активности. Однако данный метод может использоваться на начальных этапах диагностического процесса.
Выводы
- Чувствительность УЗИ в выявлении хронического гепатита составляет 23,6%, положительная предсказывающая ценность – 44,7%, что не позволяет утверждать об отсутствии заболевания у пациентов при невыявлении эхографической симптоматики.
- Специфичность УЗИ в выявлении хронического гепатита составляет 72,3%, отрицательная предсказывающая ценность – 50,0%, что доказывает необходимость комплексного обследования, в частности, выполнения биопсии печени пациентам при выявлении изменений эхографической картины печени.
- Ультразвуковое исследование печени не является достаточным для диагностики хронического гепатита, оценки его стадии и активности но, вследствие своей неинвазивности, безвредности и доступности, может быть полезно в установлении показаний к дальнейшему обследованию.
Литература
- Бондарев Л.С., Домашенко О.Н., Сотник Ю.П. Эхосканирование - метод выявления хронизации процесса при первичных гепатитах // Врачебное дело.– 1988.– № 12.– С. 98-100.
- Вовк А.Д, Соляник І.В., Янченко В.Г. та ін.. Вірусні гепатити – актуальна проблема охорони здоров’я // Нова медицина. - 2004.– №6 (17).– С. 12-18
- Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Медицинская кафедра.– 2003.– №1 (5).– С. 19-36
- Догра В., Рубенс Д.Дж. Секреты ультразвуковой диагностики. Пер. с англ.–М.: МЕДпресс-информ, 2005.– С.144-163.
- Лук’янова О.М., Задорожна Т.Д., Денисова М.Ф. Клініко-морфологічні особливості склерогенезу печінки у дітей, хворих на хронічні гепатити // Журн. АМН України.– 2002.– №1.– С. 72-81.
- Тюрютиков А.Е., Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Воробьева И.А. Дифференциально-диагностический алгоритм печеночно-воротного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Тезисы докладов.– Сочи, 2002.– С. 191-192.
- Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая дифференциальная диагностика желтух // Вестник рентгенологии и радиологии.– 1990.– №2.– с. 32-39.
- Чуба П.С. Діагностична цінність методу ультразвукового дослідження у хворих на вірусні гепатити, які вживають наркотики // Сучасні інфекції.– 2000.– №3.– С. 34-36.
- Hirata M, Akbar SM, Horiike N, Onji M. Noninvasive diagnosis of the degree of hepatic fibrosis using ultrasonography in patients with chronic liver disease due to hepatitis C virus // Eur J Clin Invest .–2001.– № 3.– Р.:528–535.
- O’donohue J, Ng C, Catnach S, Farrant P, Williams R. Diagnostic value of Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound of the spleen in liver disease // Eur J Gastroenterol Hepatol.– 2004.–№ 16.– Р. 147–155.
Зубов А.Д., Калимон А.Р.
Роль ультразвукового исследования в диагностике хронических гепатитов
Изучена диагностическая ценность метода УЗИ при хроническом гепатите. Установлено, что чувствительность метода составляет 23,6%, специфичность – 72,3%, положительная предсказывающая ценность – 44,7%, отрицательная предсказывающая ценность – 50,0%. Частота выявления эхографических признаков, описываемых как типичные для хронического гепатита, достоверно не отличалась от таковой при отсутствии заболеваний печени. Сделан вывод, что УЗИ печени не является достаточным для диагностики хронического гепатита, оценки его стадии и активности но, вследствие своей неинвазивности, безвредности и доступности, может быть полезно в установлении показаний к дальнейшему обследованию
Зубов О.Д., Калимон О.Р.
Роль ультразвукового дослідження в діагностиці хронічних гепатитів
Вивчено діагностичну цінність методу УЗД при хронічному гепатиті. Установлено, що чутливість методу складає 23,6%, специфічність – 72,3%, позитивна передбачувальна цінність, – 44,7%, негативна передбачувальна цінність - 50,0%. Частота виявлення ехографічних ознак, що описані як типові для хронічного гепатиту, вірогідно не відрізнялася від такої при відсутності захворювань печінки. Зроблено висновок, що УЗД печінки не є достатнім для діагностики хронічного гепатиту, оцінки його стадії й активності але, унаслідок своєї неінвазивності, нешкідливості і приступності, може бути корисно у встановленні показань до подальшого обстеження.
