НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
Опубликовано в журнале:
<so></so>Визуализация в клинике »» <so></so>N19, декабрь 2001
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
SOME DIAGNOSTIC ASPECTS OF FOCAL LIVER PATHOLOGY
С. В. Шахиджанова, Т. С. Пустовитова
Shakhidzhanova S. V., Pustovitova Т. S.
Институт клинической кардиологии им. А. Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, Москва
A. L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Cardiology Research Complex, RF Ministry of Public Health, Moscow
В статье представлены данные о применении различных визуализирующих методик в диагностике очаговых поражений печени: гемангиом, кист, абсцессов, аденом, очаговой узловой гиперплазии, злокачественных опухолей. Рассматривается также вопрос о сложности выявления злокачественных поражений на фоне цирротически измененной печени. Проведен анализ данных литературы для определения предпочтительных методик в диагностике различных очаговых образований печени, что позволит сократить путь к установлению диагноза.
This paper reviews the data on the use of different visualization techniques in the diagnosis of focal liver pathology such as hemangiomas, cysts, abscesses, adenomas, focal nodular hyperplasia and malignant tumors. The problem of the difficulties which may be encountered in the diagnosis of malignancies in the presence of cirrhotic lesions of the liver is also under consideration. Analysis is made of the reported data in order to delineate the preferable modalities to be employed in the diagnosis of different focal liver pathology, which will allow for shortening the way to the diagnosis establishment.
(«Визуализация в клинике», 2001, 19: 31-41)
| Ключевые слова: печень, очаговая патология, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. |
|
Key words: liver, focal pathology, ultrasound examination, magnetic resonance tomography, computed tomography. |
Роль неинвазивных методов диагностики в настоящее время постоянно возрастает. Появляются новые приборы, обладающие прекрасными возможностями дифференциации патологических процессов, в том числе и при заболеваниях печени [9, 15]. Современную диагностическую аппаратуру имеют крупные клинические и научные центры и относительно небольшие медицинские подразделения. Огромное значение имеют не только правильная и своевременная диагностика заболевания, но и необходимость соблюдать определенные финансовые рамки. В ряде случаев, особенно при планировании хирургического вмешательства, более рациональным представляется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), а не рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [8, 48]. МРТ позволяет использовать разные программы, что делает возможным иногда в одном исследовании провести последовательное уточнение характера поражения.
В то же время многие виды патологии диагностируются уже при адекватно проведенном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов УЗИ, в то время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего обследования и оптимизацию предлагаемых методик.
В данной статье нам хотелось обратиться к рациональному использованию диагностической аппаратуры в зависимости от выявляемых признаков того или иного заболевания печени. Это относится в первую очередь к очаговым заболеваниям, которые клинически достаточно долго остаются «немыми». Практически любое визуализирующее исследование позволяет выявить очаговые образования в паренхиме печени, обструкцию желчных путей, печеночных сосудов и нижней полой вены [30], но уточнение диагноза является прерогативой того или иного метода (УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия).
Выбор метода визуализации (в зависимости от возможностей) целесообразно начинать со сбора анамнестических данных и оценки внешнего статуса больного. Так, больные с массой тела более 120 кг, наличием инородных тел (пулевые или осколочные ранения, металлические клипсы после операций и т. д.), с кардиостимуляторами, клаустрофобией не могут быть направлены на МР-томографию. Для некоторых пациентов (особенно в педиатрии) актуально и снижение лучевой нагрузки. Для ультразвукового исследования нет противопоказаний, хотя выполнение его имеет ряд ограничений: тучная комплекция исследуемого, метеоризм, послеоперационные рубцы и повязки в области живота [4, 8, 9]. Малые размеры образований (меньше 1.5 см) часто не позволяют достоверно высказаться об их характере и требуют проведения КТ или МРТ.
Имея данные предыдущих исследований, необходимо сориентироваться в ценности методик предстоящего исследования, взвешивая, будет ли достаточным проведение того или иного исследования, или велика вероятность его повторения с контрастным усилением.
Наиболее часто неожиданной находкой при исследовании и объектом дальнейшей верификации диагноза являются гемангиомы печени.
Гемангиомы — доброкачественные сосудистые образования печени (частота их в популяции достигает 15%). Имея гетерогенное внутреннее строение, они по своей визуальной картине могут симулировать рак (особенно при УЗИ и КТ), что требует проведения дополнительных диагностических исследований. Клинически гемангиомы в большинстве случаев бессимптомны.
Диагностическими критериями гемангиомы (по данным МРТ, КТ и УЗИ) принято считать следующие: она никогда не бывает инкапсулирована, отечна, тяготеет к расположению рядом с печеночными венами, по форме иногда приближаясь к форме долей печени. Контуры ее могут быть неправильными, но четкими. При исследовании в динамике отмечается очень медленный рост.
При УЗИ гемангиома чаще визуализируется в виде гиперэхогенного образования, иногда с акустической тенью, расположенной за ним (рис. 1). Однако при наличии сопутствующей жировой инфильтрации печени гемангиома приобретает гипоэхогенность и тогда бывает трудно отличима от кист или метастазов. Кавернозные полости выглядят гипо- и анэхогенными участками, что затрудняет их интерпретацию. Гиалиновая щель, один из наиболее характерных признаков гемангиомы, выявляется не всегда.
|
|
|
Рис. 1.Гемангиома печени. УЗИ.
|
При КТ без контрастирования небольшие гемангиомы достаточно трудно отдифференцировать от метастазов (рис. 2). Контуры крупной гемангиомы (более 5-6 см) часто неровные, бугристые, структура гетерогенная. Денситометрические показатели снижены на 20-30 единиц, средняя плотность над опухолью составляет около 30 ед. Н [32, 41, 49, 54]. Плотность внутри гемангиомы такая же, как и у других структур, заполненных кровью (портальная вена, нижняя полая вена и т. д.). Трактовка выявляемых при гемангиоме срединных структур не всегда однозначна (в дифференциальный ряд включены гиалиновая щель при гемангиоме, рубец при аденоме или очаговой узловой гиперплазии печени, фиброзирование метастазов) [42]. Гиалиновая щель визуализируется как зона низкой плотности в центре гемангиомы. Кавернозная гемангиома иногда выглядит многокамерным образованием, симулируя сложную кисту или опухоль [2, 3, 32]. Достаточно типичен для гемангиомы характер накопления контрастного препарата при КТ. Контрастирование происходит от периферии к центру, без усиления центрально расположенной гиалиновой щели [З]. Контрастное усиление сохраняется длительно (до 20-30 мин после введения) из-за низкой скорости тока крови по сосудистым пространствам в гемангиоме.
|
|
|
Рис. 2. Гемангиома печени. КГ. |
Необходимость введения контрастныx препаратов для уточнения диагноза гемангиомы несколько снижает роль КТ в верификации данной патологии. МРТ позволяет выделить некоторые специфические признаки, позволяющие обойтись без контрастирования, что актуально в случаях аллергического анамнеза у пациента. Гистологически кавернозная гемангиома представляет собой «озера» крови; что объясняет то, что в силу медленного тока крови в них значения времени Т2 (по данным МРТ) при данной патологии практически в 2 раза выше, чем при злокачественных процессах. Интенсивность сигнала (ИС) от гемангиомы очень высокая, визуально значительно превосходящая по яркости другие очаговые образования [21]. В англоязычной литературе она описывается термином «яркая лампочка» [19, 21]. При дифференциации со злокачественной патологией необходимо учитывать другие типичные для раковых опухолей признаки: выраженную гетерогенность внутреннего строения, наличие ободка («halo») вокруг образования. Злокачественные опухоли обычно не имеют четкого контура, могут быть окружены паренхимой, измененной за счет отека или прорастания [29]. Гемангиомы редко содержат рубцовую ткань, которая отличается от рубцовой ткани в опухолях: она, как правило, меньше по размерам и имеет высокие значения времени Т2 (по данным МРТ) за счет повышенного содержания воды, что не характерно для истинной фиброзной ткани при рубцевании опухоли [30, 31].
В отдельных случаях при проведении МРТ бывает затруднен дифференциальный диагноз кист и гемангиом (рис. 3 a, b, с), несмотря на различие их гистологического строения, особенно при их малых размерах (менее 1.5 см). Представляется интересной методика использования импульсных последовательностей МРТ, предложенная М. Fisher [20], при которой анализируются изображения, полученные при увеличении времени ТЕ от 60 до 180 мс и постоянном TR 2000 мс. При таком увеличении ТЕ интенсивность сигнала в ткани гемангиомы возрастает в 4-5 раз, визуально обеспечивая усиление яркости сигнала по мере получения изображений с увеличенными временными параметрами. Метастазы, кисты и гепатомы таким нарастанием ИС не сопровождаются. Кавернозные гемангиомы при визуальной неоднородности и неровности контуров обладают всеми перечисленными выше характеристиками. Использование методики магнитно-резонансной миелоурографии позволяет достоверно отдифференцировать кисты. Кисты, как содержащие жидкость образования, имеют интенсивность сигнала значительно более высокую, чем гемангиомы, что наглядно продемонстрировано на рис. 3 с (в левом верхнем углу визуализируется более яркая киста)
 |
 |
 |
|
Рис. 3. Кавернозная гемангиома печени (большая стрелка) и киста печени (маленькая стрелка). МРТ. Fig. 3. Cavernous hepatic hemangioma (big arrow) and liver cyst (small arrow). MRT.
|
||
При МРТ с контрастным усилением гемангиома максимально контрастируется в поздней паренхиматозной фазе в виде отдельных пятен и участков с наступлением контрастирования от периферии к центру, что также характерно только для гемангиом [1].
Отличительным признаком гемангиом от метастазов является неравномерное очаговое накопление контраста именно на периферии очага [38]. Однако при небольших размерах образований дифференциация бывает затруднена. Иногда гемангиомы контрастируются крайне медленно, практически в конце исследования. В подобных случаях помогают исследования, выполненные до контрастирования, при которых гемангиомы выглядят изоинтенсивными или гиперинтесивными на Т2-взвешенных изображениях.
Необходимо отметить, что в случае подозрения на гемангиому не может быть рекомендована пункция из-за высокого риска развития кровотечения. Необходимы наблюдение за больным в динамике и повторные исследования [21]. При планировании дальнейшего обследования методом выбора может служить выполнение МРТ по программе получения последовательных изображений с возрастающими временными параметрами ТЕ от 60 до 180 мс и постоянным TR 2000 мс, а при недостаточности информации - проведение исследования с контрастными препаратами. От выполнения КТ у данных больных можно воздержаться.
Киста часто является неожиданной находкой при обследовании по другому поводу. Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать [4, 31]. Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления ультразвукового луча за кистой, наличие боковых теней в виде ослабления УЗ-сигнала (рис. 4). Иногда стенка кисты может напоминать капсулу, а обнаруженные неоднородность внутреннего содержимого или многокамерность затрудняют диагностику.
|
|
|
Рис. 4. Киста печени. УЗИ. |
При КТ киста выглядит тонкостенным, хорошо очерченным сферическим образованием низкой плотности (0—15 ед. Н), в несколько раз ниже плотности нормальной паренхимы печени (50-70 ед. Н) При выявлении образования с толстыми стенками и неоднородным внутренним содержимым целесообразно проведение КТ с контрастными веществами [6, 7, 41]. Контрастирования кисты не происходит. Осложненные кисты сопровождаются повышением денситометрических показателей и появлением внутри кисты пузырьков воздуха, хорошо выявляемых при КТ. Применение КТ целесообразно и в случаях неясной органной принадлежности кисты, визуализируемой в области печени. Киста, видимая в области печени, на самом деле может быть кистой надпочечника, брыжейки тонкой кишки и т. д.
Эхинококковые кисты при КТ имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от других кистоподобных образований. Это округлая форма, ровность контуров, кальцинированная капсула, визуализация дочерних пузырьков [З]. Денситометрическая плотность кисты становится более высокой после гибели паразита.
В случае выявления кист с внутренним содержимым может быть рекомендована МРТ. По данным МРТ, кисты, как и гемангиомы, имеют значительно удлиненное время Т2 и укороченное время Т1. Киста выглядит гипоинтенсивной на Т1- и гиперинтенсивной на Т2-взвешенных изображениях. Использование методики MYUR (магнитно-резонансной миелоурографии) помогает отличить жидкостное образование от ткань-содержащего [38]. Наиболее достоверным, как и при КТ, можно считать исследование с применением контрастирования, так как контрастные вещества в кисте не накапливаются [3, 16, 23].
Таким образом, если при ультразвуковом исследовании не удается получить все признаки кисты или исследование представляется недостаточно информативным, могут быть рекомендованы как МРТ, так и КТ — высокоинформативные методы при данной патологии.
Абсцесс печени — достаточно редкое очаговое поражение печени, характеризующееся локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Абсцессы могут быть осложнением желчно-каменной болезни, тяготея к расположению в правой доле печени и чаще имея большие размеры. Для билиарных абсцессов типичны маленькие размеры и множественность очагов. Визуальная картина абсцесса печени не всегда специфична [13, 17], в то время как клиническая симптоматика позволяет заподозрить именно данную патологию [8].
При УЗИ обращают на себя внимание толстая гиперэхогенная капсула и неоднородное внутреннее содержимое образования. Часто обнаруживаются эффект усиления УЗ-сигнала за ним и боковые тени [4]. При визуализации причудливых форм и неоднородности внутреннего строения определенность в диагнозе достигается привлечением КТ.
Диагностические проблемы максимальны при исследовании пациента в момент возникновения абсцесса, на ранних его стадиях, когда визуализируется первичный очаг диффузного воспаления без четких контуров, зон некроза и капсулы. Необходимо помнить, что введение контрастного вещества в эту фазу не вносит ясности, поскольку оно включается в зону воспаления, симулируя злокачественное образование [3, 13, 52].
При формировании абсцедирующей полости КТ выявляет падение плотности в центре очага до 0-2 ед. Н.
При этом отмечается постепенная (кратерообразная) плотностная гетерогенность от периферии к центру. Выявляемый очаг не имеет четкого отграничения от окружающей паренхимы. Визуализируется неравномерная дольчатость, пузырьки воздуха выглядят черными точками в полости абсцесса, иногда виден уровень жидкости. При контрастировании происходит усиление капсулы без контрастирования внутреннего содержимого (при отсутствии прорыва абсцесса). По мнению некоторых авторов, диагностическая надежность КТ в случае абсцесса приближается к абсолютной [7].
По данным МРТ, абсцесс печени характеризуется высокими значениями времени Т2. К характерным его признакам можно отнести наличие капсулы, четкость контуров, гетерогенность внутреннего содержимого, иногда наличие отека по периферии, которое помогает дифференциации абсцесса от кист и гемангиом, тоже имеющих удлиненное время Т2 и укороченное время Т1 [22, 35].
При контрастировании регистрируется усиление только вокруг самого образования, без усиления его центральной части [1, 13, 22]. Привлечение МРТ целесообразно при исследовании на ранних стадиях формирования абсцесса в комплексном динамическим обследовании, а также при дифференциации со злокачественными образованиями.
Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из гепатоцитов. Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта патология выявляется у молодых женщин. Иногда она встречается и у мужчин, применяющих андрогены или стероидные препараты [8, 12]. Диагностика аденомы чрезвычайно важна из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.
Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация, центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов) обуславливает визуальную картину гетерогенности при проведении как УЗИ, так и МТР и КТ, являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии [26]. В 30% случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [12]. Размеры аденомы колеблются от 1 до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более неоднородны и хуже очерчены [14].
При УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутриопухолевыми сосудами, септами, окруженное гипоэхогенным ободком. Эхогенность аденомы может быть практически любой, с некоторым преобладанием гиперэхогенных вариантов (рис. 5).
|
|
|
Рис. 5.Аденома печени. УЗИ. |
При КТ аденома может выглядеть незначительно гиподенсной или изоденсной, что затрудняет ее выявление и идентификацию [2, 7, 41]. После контрастирования аденома неоднородна, с чередованием зон повышенной (за счет участков кровоизлияния), нормальной и пониженной плотности [3, 52]. Максимальное контрастирование наступает в артериальную фазу в отличие от гемангиомы, контрастирующейся в венозную фазу.
При МРТ аденома может иметь практически любую интенсивность сигнала (без особого превалирования тех или иных вариантов). Необходимо отметить, что в отличие от очаговой узловой гиперплазии аденома не бывает гомогенно изоинтенсивной. В 31% случаев аденомы имеют периферический полный или неполный ободок, чаще гипоинтенсивный на Т1-взвешенных и практически любой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (рис. 6).
|
|
|
Рис. 6. Аденома печени. МРТ. Т2-взвешенное изображение. |
Кровоизлияние, типичное для аденомы, описывают как зону сниженной интенсивности сигнала в центре образования на Т2-взвешенных изображениях при МРТ; однако, кровотечение может осложнять и другие очаговые поражения печени [26, 27].
МРТ-признаки аденомы: это хорошо очерченное неоднородное образование, окруженное ободком, чаще гиперинтенсивное, иногда с очагом гипоинтенсивного кровоизлияния в центре на Т2-взвешенных изображениях, с сопутствующими явлениями центрального рубцевания, гетерогенно контрастирующееся в артериальную фазу [47].
Перечисленные выше характеристики (гетерогенность строения, псевдокапсула, гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях при МРТ) еще раз подчеркивают сложность дифференциации аденомы, в особенности от гепатоцеллюлярной карциномы [30].
Методом выбора при подозрении на аденому может быть МРТ печени.
Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) — достаточно редкая доброкачественная опухоль, чаще встречающаяся у женщин детородного возраста. ОУГ — это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага — 5.7 см (от 1.5 до 12.0 см).
При УЗИ ОУГ может выглядеть как образование неправильной формы с диффузной мелкоочаговой неоднородностью и отсутствием капсулы (рис. 7). Чаще выявляются гиперэхогенные узлы, однако эхогенность может быть любой [3, 4, 9].
|
|
|
Рис. 7. Очаговая узловая гиперплазия печени. УЗИ. |
КТ выявляет гиподенсное гомогенное образование, для которого наиболее типичным является еще более гиподенсный центральный рубец. Максимальное контрастирование образования происходит в артериальную фазу.
ОУГ имеет широкий спектр МР-изображений. Наиболее типичными для нее принято считать гомогенность и изоинтенсивность. Особое диагностическое значение имеют характеристики центрального рубца [10, 19, 32, 37].
Внутриопухолевый рубец имеет сложное строение, и знание составляющих его гистологических характеристик (желчные протоки, кровеносные сосуды и клетки, присущие хроническому воспалению) помогает правильной интерпретации получаемых при МРТ данных: большие значения времен T1 и Т2, чем у самого образования, гипоинтенсивность на Т1- и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях [19, 34, 43-45].
Зона центрального рубцевания при других опухолях печени чаще имеет сниженную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что характерно для истинного фиброзного рубца с низкой васкуляризацией [5, 28, 38, 39, 40].
При контрастировании образования отмечается гомогенное усиление в раннюю фазу (25 с). Контрастирование рубца наступает позднее, после 45 с. [1, 19, 41, 42] (рис. 8 а, b, с).
 |
 |
 |
|
Рис. 8. Очаговая узловая гиперплазия печени. МГТ с контрастированием. |
||
Наиболее рациональным диагностическим путем при подозрении на ОУГ или аденому печени можно считать первоначальное проведение УЗИ органов брюшной полости, а в дальнейшем для уточнения диагноза использовать МРТ с контрастированием. Проведение КТ не столь информативно.
Определенная диагностическая проблема возникает у больных с цирротическими изменениями печени, особенно при появлении узелков регенерации печеночной ткани, трудно дифференцируемых от возможных очагов малигнизации [18, 25, 43]. УЗИ достоверно выявляет цирроз печени, однако дифференциация гипоэхогенных или изоэхогенных узелков регенерации от очагов малигнизации не всегда возможна, так как не существует надежных критериев, позволяющих исключить малигнизацию процесса [25, 27].
КТ прекрасно выявляет типичные для цирроза признаки: уменьшение размеров печени, неровность контуров, диспропорция в размерах долей, расширение внутрипеченочных соединительнотканных пространств. Однако она не помогает в уточнении характера мелких очагов (узелки регенерации или малигнизация?).
Дифференциально-диагностические критерии узелков регенерации разработаны при МРТ. Широко известны основополагающие работы Т. Н. Doyle et al. [16] и J. Itai et al. [25], описывающие узелки регенерации при циррозе как гипоинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, в то время как раковые поражения гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях [33, 37, 39]. Таким образом, комбинация гиперинтенсивности на Т1- и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях практически подтверждает диагноз цирроза печени с узловой регенерацией без атипичного роста.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее часто встречающееся из числа первичных злокачественных новообразований печени. В 50% случаев она бывает одиночной, в 15-20% — множественной и в 30-35% — диффузной. Образование может быть как инкапсулированным, так и нет; размеры его колеблются от 6 до 20 см [11, 36, 51, 53].
Данные УЗИ достаточно специфичны — это гетерогенное, чаще гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, иногда окруженное гипоэхогенным ободком. Этому сопутствуют измененная архитектоника сосудистого древа, сужение крупных сосудов, наличие тромбов в них. Проблемы диагностики возникают при визуализации небольших гипоэхогенных образований без выраженной структурной неоднородности.
КТ печени выявляет денситометрическую неоднородность образования с нечеткими контурами, зоны некроза, кальциноз, асцит, опухолевые тромбы. Образование чаще выглядит изо- или гиподенсным с гиподенсным ободком. Изоденсное образование может быть выявлено только при введении контрастных препаратов (рис. 9). Дифференциальный диагноз с метастатическими поражениями не всегда возможен.
|
|
|
Рис. 9. Гепатоцеллюлярная карцинома печени. КГ после контрастирования. |
Контрастирование наступает в артериальную фазу, что помогает в дифференциации с гемангиомами, однако введенные контрастные вещества задерживаются в ткани образования на многие недели вплоть до одного года [1, 2, 3, 15], затрудняя проведение дальнейших исследований.
При наличии сопутствующих диффузных изменений паренхимы печени (цирроза, особенно с узелками регенерации) целесообразно провести МРТ [51, 53, 40]. Магнитно-резонансную диагностику опухоли облегчает выявление таких специфических признаков как наличие капсулы (позднее ее усиление при контрастировании), гетерогенность внутреннего строения (рис. 10), внутриопухолевые септы, центральное рубцевание, наличие дочерних узлов и опухолевых тромбов в крупных сосудах, а также сопутствующего асцита [1, 9, 5, 46].
|
|
|
Рис. 10. Гепатоцеллюлярная карцинома печени в стадии распада. МРТ. Т2-взвешенное изображение. |
Чрезвычайно важна и диагностика метастазов в печень. Анализ найденных очагов метастазирования по результатам высокоинформативных методик (МРТ и КТ) показал, что иногда УЗИ, выполненное уже после томографии, выявляло далеко не все, даже известные по локализации очаги. Основные визуальные характеристики метастазов при УЗИ приведены в таблице. Очевидно, что метастазы могут напоминать практически любую из описанных выше патологий. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для метастатического поражения печени. Предпочтительные зоны расположения метастазов не всегда доступны для ультразвуковой визуализации. Возможности выявления метастатического поражения печени значительно расширяются при проведении КТ и МРТ с контрастированием. Наиболее патогномоничным считается эффект «вымывания» контраста — появление гипоинтенсивного ободка вокруг очага через несколько минут после введения препарата [1, 8, 44]. КТ выявляет чаще множественные участки измененной плотности, негомогенные, окруженные гиподенсным ободком, с участками кальциноза [3, 52]. Наиболее часто встречаются хорошо очерченные гиподенсные округлые очаги с незначительным периферическим усилением при контрастировании. Типичны и кистозно-некротические образования, симулирующие кисты, но в отличие от них накапливающие контраст. Диффузные инфильтрирующие метастазы могут напоминать диффузные заболевания печени. В некоторых случаях приходится прибегать к пункционной биопсии печени [8].
При МРТ наиболее типичным является обнаружение округлых очагов с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивных на Т2- и гипоинтенсивных на T1-взвешенных изображениях (рис. 11). Визуализация яркого «halo» вокруг очага на Т2-взвешенных изображениях (за счет отека) также наиболее характерна для вторичного поражения печени [44, 54, 55].
|
|
|
Рис. 11. Метастазы в печень. МРТ. T1-взвешенное изображение. |
Необходимость проведения КТ или МРТ у пациентов с подозрением на метастатическое поражение печени представляется очевидной.
В заключение следует отметить, что и в рамках давно применяемых исследований (например, ультрасонографии) постоянно разрабатываются новые, все более информативные методики. Применение цветового допплеровского картирования или контрастных ультразвуковых препаратов во многом улучшает диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, приближая правильность постановки диагноза к 81% [50, 56]. Стоимость ультрасонографии, в том числе и с контрастом, значительно ниже стоимости КТ и МРТ [48]. В последнее время возрастает диагностическая роль позитронно-эмиссионной томографии, особенно в случаях дифференциации метастатического поражения [24, 51, 54]. Таким образом, диагностический процесс в каждом случае индивидуален и должен опираться на многочисленные обобщенные данные всех проведенных исследований. На первом этапе диагностики УЗИ (особенно выполненное в динамике) является предпочтительным, а выбор высокоинформативных дорогостоящих методик целесообразно проводить в зависимости от полученных результатов предыдущих исследований.
В качестве примера приводим сводную таблицу дифференциально-диагностических признаков очаговых заболеваний печени и предпочтительных (по показаниям) методик.
Таблица
|
Диагностические критерии очаговых поражений печени |
||||||
|
Критерии |
Гемангиома |
Киста |
Аденома |
Очаговая узловая гиперплазия |
Гепатома |
Метастазы |
|
Форма |
Округлая |
Округлая |
Округлая |
Неправильная |
Округлая + дочерние узлы |
Округлая, неправильная |
|
Контуры |
Четкие, иногда неровные |
Четкие, ровные |
Четкие |
Четкие |
Нечеткие |
Нечеткие |
|
Наличие капсулы |
Нет |
Есть |
Псевдокапсула |
Нет |
Есть |
Нет |
|
Внутреннее строение |
Гомогенное, негомогенное (кавернозная) |
Гомогенное, негомогенное (осложнения) |
Негомогенное |
Гомогенное или умеренно неоднородное |
Негомогенное в 58% случаев |
Негомогенное |
|
Септы |
Нет |
Нет |
Есть |
Есть |
Есть |
Hет |
|
Внутриопухолевые сосуды |
Есть |
Нет |
Есть |
Нет |
Есть |
Иногда |
|
Отек |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Иногда |
Иногда |
|
Halo |
Нет |
Нет |
Иногда |
Нет |
Иногда |
Иногда |
|
Признаки кровотечения |
Иногда |
Нет |
Часто |
Нет |
Иногда |
Иногда |
|
УЗИ характеристики: |
Гиперэхогенное, иногда неоднородное образование, чаще располагается рядом с печеночными венами. Присутствует эффект дистального усиления сигнала |
Анэхогенная. Эффект усиления УЗ луча за ней, эффект боковых теней |
Эхогенность различная: -гипоэхогенная -изоэхогенная -гиперэхогенная. При больших размерах возможна деформация сосудистого русла |
Диффузная неоднородность. Эхогенность: -гипоэхогенная -изоэхогенная -гиперэхогенная. При больших размерах вторичные изменения гемодинамики по венам печени |
Эхогенность практически любая, несколько чаще гипоэхогенная. Выраженная неоднородность внутренней структуры, выявление гипоинтенсивного ободка |
Полиморфность картины. Комбинация различных эхографических видов метастазов: -гиперэхогенные, -изоэхогенные, -гипоэхогенные, -анэхогенные, -смешанной эхогенности |
|
КТ характеристики: |
Плотность равна или ниже плотности печени, резко возрастает с началом контрастирования по периферии в виде кольца. Выявление мелких сосудистых структур по периферии на ранних сканах. Быстрое вымывание контраста |
Плотность от 0 до 10 ед Н с повышением значений в случае инфицирован ных или осложненных кист. Контрастирования кисты не наступает |
Низкая плотность. Контрастирование наступает очень быстро с ускоренным вымыванием контраста. Улучшение визуализации капсулы после контрастирования |
Плотность равна или ниже плотности печени. Центральный рубец имеет плотность ниже печени. Контрастирование увеличивает плотность по краям образования |
Низкая плотность. Возможно наличие кальцинатов, некроза. Тромбоз воротной вены. Бугристые контуры |
Низкая плотность. Множественность очагов. Очаги некроза, обызвествления |
|
МРТ ИС на T1 - в/и ИС на Т2 - в/и |
v ИС ^^ ИС |
v ИС |
Комбинация |
Изоинтенсивна |
^ ИС-50% |
v ИС |
|
Рубец |
Редко, ^ ИС на Т2 в/и
|
Нет |
Есть, ^ ИС на Т1 и Т2-в/и |
Есть, ^ ИС на Т2, |
Есть |
Диффузное, мозаичное фиброзирование |
|
Предпочтительные методы |
УЗИ, МРТ |
УЗИ, КТ |
УЗИ, МРТ |
УЗИ, МРТ |
УЗИ, КТ, МРТ |
УЗИ, МРТ |
|
Сокращения: -Т1-Т2 в/и - T1-Т2-взвешенные изображения. ^ ИС - увеличение интенсивности сигнала, v ИС - уменьшение интенсивности сигнала, изо-ИС - изоинтенсивна с окружающей паренхимой. |
||||||
Литература
1. Беленков Ю. Н., Терновой С. К., Беличенко О. И. Клиническое применение МРТ с контрастным усилением. М., Видар, 1996, с. 67-97.
2. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. КТ в компьютерной диагностике. М., Медицина, 1995, с. 134-154.
3. Кармазановский Г. Г., Вилявин М. Ю., Никитаев М. С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М., Паганель-Бук, 1997, 358 с.
4. Клиническое руководство по УЗ-диагностике. Под ред. Митькова М. В. Т. 1. М., Видар, 1996, 335 с.
5. Ринке П. А., Синицын В. Е. Перспективы развития контрастных средств для МР-томографии. Мед. визуализация, 1996,1:17-29.
6. Соколов Л. К., Минушкин О. Н., Саврасов В. М., Терновой С. К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., Медицина, 1987, с. 45-73.
7. Терновой С. К., Синицын В. Е. Электронный учебный атлас магнитно-резонансной и компьютерной томографии брюшной полости. М., Видар, 2000.
8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., Геотар Медицина, 1999, с. 74-83.
9. A Global Text Book of radiology, 2-d vol. The Nicer centennial Book, Merit Communications, 1995, p. 1034-1041.
10. Alegre - Vivas S., Jorquera-Plaza F, Munoz-Nunez F et al. Multiple hepatic focal nodular hyperplasia: its presentation in childhood and atypical evolution. Gastroenterol. HepatoL, 2000 Jan; 23(1): 9-11.
11. Arbab A. S., Ichikawa Т., Araki Т. et al. Detection of hepatocellular carcinoma and its metastases with various pulse sequences using superparamagnetic iron oxide (SHU-555-A). Abdom. Imaging, 2000 Mar-Apr; 25(2): 151-8.
12. Arrive L, Flejou J. F, Vilgrain V. et al. Hepatic adenoma: MR-findings in 51 pathologically prooved lesions. Radiology, 1994,193: 507-512.
13. Barnes P. F, de Cock K ., Reynolds Т. N. et al. A comparison of amebic and pyogenic abscesses of the liver. Medicine, 1987,66: 472-483.
14. Chung К. Y, Mayo-Smith W. W, Saini S. et al. Hepatocellular adenoma: MRI features with pathologic correlation AJR, 1995,165: 303-308.
15. Diagnostic imaging. An algorithmic approach. Ed. R. L. Eisenberg. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1988, p.181-199.
16. Doyle F Н., Pennock J. М., Banks L. М. et al. NMRI of the liver: initial experience. AJR, 1982,138:193-200.
17. Elisondo G., Weissleder R., Stark D. D. et al. Amebic liver abscesses: diagnosis and treatment evaluation with MRI. Radiology, 1987,165:795-800.
18. Elisondo G., Weissleder R., Stark D. D. et al. Hepatic cirrhosis and hepatitis: MRI enhanced with SIO. Radiology, 1990,174:797-801.
19. Ferrucci J. MRI of the liver. AJR, 1985, 147: 1103-1116.
20. Fisher М. М., Wall S. D., Hricak Н. Hepatic vascular anatomy on MRI. AJR, 1985,144:739-746.
21. Glaser G. М., Aisen А М., Francis I. R. et al. Hepatic cavernous hemangioma: MRI. Radiology, 1985,155:417-426.
22. Hahn P. F., Stark D. D., Saini S. et al. The differential diagnosis of ringed hepatic lesions in MRI. AJR, 1990, 154:287-290.
23. Hamm В., Thoeni R. F, Could R. G. et al. Focal liver lesions: characterization with nonenhanced and dynamic contrast material-enhanced MR imaging. Radiology, 1994,190:417-423.
24. Herzberg С., Maas R., Bucheler E. Liver tumors in children: spiral CT findings and differential diagnostic classification. Aktuelle Radiol., 1998 May; 8(3): 109-113.
25. Itai Y., Ohnishi S., Ohtomo K. et al. Regenerating nodules in liver cirrhosis. Radiology, 1987,165:419-423.
26. Kerlin P., Davis G. L, McGill I), B. et al. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic and radio-logic features. Gastroenerology, 1983,84:994-1002.
27. Krinsky G. A, Lee V. S., Theise N. D. Focal lesions in the cirrhotic liver: high resolution ex vivo MRI with pathologic correlation. J. Comput. Assist. Tomogr., 2000 Mar-Apr; 24(2): 189-196.
28. Lee М. I., Saini S., Hamm B. et al. FNH of the liver: MR findings in 35 prooved cases. AJR, 1991,156: 317-320.
29. Li К. С., Glaser G. М., Quint L. E. et al. Distinction of hepatic cavernous hemangioma from hepatic metastases with MRI. Radiology, 1988,169:409-415.
30. Lunderquist A., Peterson Н. Gastrointestinal and urogenital radiology. Nicer series on diagnostic imaging. Merit Communications, 1991, p. 196-222.
31. Mahfouz A. E., Hamm В., Taupitz М. et al. Hypervascular liver lesions: differentiation of FNH from malignant tumors with dynamic Gadolinium enhanced MRI. Radiology, 1993,186; 133-138.
32. Marti-Bonmati L, Casillas С., Graells М., Masia L. Atypical hepatic hemangiomas with intense arterial enhancement and early fading. Abdom. Imaging., 1999 Mar-Apr; 24(2): 147-52.
33. Matsui O., Kadoya М., Kameyama Т. et al. Adenomatous hyperplastic nodules in the cirrhotic liver:
differentiation from hepatocellular carcinoma with MRI. Radiology, 1989,173:123-126.
34. Mattison G. R ., Glaser G. M ., Quint L. E. et al. MRI of hepatic nodular hyperplasia: characterization and distinction from primary malignant hepatic tumors. AJR, 1987,148:711-715.
35. Mendez R. G., Shiebler М. L ., Outwater E. K. et al. Hepatic abscesses: MR imaging findings. Radiology, 1994,190:431-436.
36. Mergo P. I., Helmberger Т., Nicolas T. Ring enhancement in ultrasmall liver lesions by super iron oxide. AJR, 1996,166: 379-384.
37. Miller W, Baron R. L, Dodd III G. D. et al. Malignancies in patients with cirrhosis. Radiology, 1994, 193: 645-650.
38. Mirowitz S. A., Lee J. R. Т., Heiken J. P. Cavernous hemangiomas of the liver: assesment of MR tissue specificity with a simplified T2 index. J. Comput. Assist. Tomography, 1990,14: 223-228.
39. Murakami Т., Kuroda Ch., Marukawa Т. et al. Regenerating nodules in liver cirrhosis. AJR, 1990, 155: 1227-1231.
40. Murakami Т., Mitani Т., Nakamura H. et al. Differentiation between hepatoma and hemangioma with inversion recovery snapshot FLASH-MRI and Gd-DTPA. J. Comput. Assist. Tomography, 1992, 16: 198-205.
41. Nakachi A., Shiraishi M., Shimoji H. et al. Multicystic cavernous hemangioma of the liver: report of a case including diagnostic imaging and pathologic correlation. Radiat. Med., 1998 May-Jun; 16(3): 209-12.
42. Ohtomo К., Itai Y., Yoshikawa K. et al. Hepatocellular carcinoma and cavernous hemangioma: differentiation with MRI. Radiology, 1988, 168: 621-623.
43. Pamos S., Lujan M., Garcia V. et al. Focal nodular liver hyperplasia of atypical presentation. Gastroenterol. HepatoL, 1998 Nov; 21(9): 439-41.
44. Poeckler-Schoeniger С., Koepke J., Gueckel F. et al. MRI with superparamagnetic iron oxide: efficacy in the detection and characterization of focal hepatic lesions. Magn. Reson. Imaging, 1999 Apr; 17(3): 383-92.
45. Rogers J. V., Mack L. A., Freeny P. C. et al. Hepatic focal nodular hyperplasia: angiography, CT, sonography and scintigraphy AJR, 1981 Nov; 137: 983-990.
46. Rummeny E., Weisleder R., Stark D. et al. Primary liver tumors: diagnosis by MRI. AJR, 1989,152:63-72.
47. Rummeny E., Weisleder R., Sironi S. et al. Central scars in primary liver tumors: MRI-features, specifity and pathologic correlation. Radiology, 1989,171: 323-326.
48. Schultz J. F, Bell J, D., Goldstein R. M. et al. Hepatic tumor imaging using iron oxide MRI: comparison with computed tomography, clinical impact and cost analysis. Ann. Surg. Oncol., 1999 Oct-Nov; 6(7): 691-8.
49. Stark D. D., Felder R. C., Wittenberg I. MRI of cavernous hemangioma of the liver: tissue specific characterization. AJR, 1985,145:213-222.
50. Strobel D., Krodel U., Martus P. et al. Clinical evaluation of contrast-enhanced color Doppler sonography in the differential diagnosis of liver tumors. Ultrasound, 2000 Jan; 28(1): 1-13.
51. Van-Beers В. E., Materne R., Lacrosse M. et al. MR imaging of hypervascular liver tumors: timing optimization during the arterial phase. J. Magn. Reson. Imaging, 1999 Apr; 9(4): 562-7.
52. Webb W. R., Brant W. E., Helms C. A. Fundamentals of body CT. W. B. Saunders Company, 1998, p. 195-213.
53. Wilbur A. C., Gyi B. Hepatocellular carcinoma. MR appearance mimicring focal nodular hyperplasia. AJR, 1987,149: 721-722.
54. Wittenberg J., Stark D. D., Forman B. H. et al. Differentiation of hepatic metastases from hepatic hemangiomas and cysts by using MRI. AJR, 1988, 151: 79-84.
55. Yasuda S., Makuuchi Y, Sadahiro S. et al. Colorectal cancer recurrence in the liver: detection by PET. Tokai. J. Exp. Clin. Med., 1998 Oct; 23(4): 167-171.
56. Zuiani C., Vasciaveo A., Del-Frate C., Bazzocchi M. Contrast media in liver sonography: correlation with enhanced dynamic magnetic resonance imaging. Eur. J. Radiol., 1998 May; 27 Suppl. 2: 224-228.
Поступила. 14.05-2001
| <nobr> Информация для профессионалов здравоохранения ! </nobr> | <nobr>Соглашение об использовании </nobr> |
| март 2003 |
medi.ru »» Темы »» Диагностика
<toplistlogo></toplistlogo><spyloglogo></spyloglogo> |
