Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза (в помощь практикующему врачу)
Введение
Генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы, уступающих по частоте только миоме и воспалительным заболеваниям придатков матки.
По сводным данным C.Wellbery [1], он встречается у 7–50% женщин детородного возраста. По материалам Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова [2], В.П.Баскакова и соавт. [3], он обнаруживается соответственно у 27,4 и 27,6% женщин, подвергшихся лапаротомии.
Следует подчеркнуть, что эндометриоз представляет собой серьезное заболевание, приводящее в ряде случаев к выраженным анатомическим изменениям в зоне его расположения. К одной из особенностей эндометриоза следует отнести его способность к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних. Эндометриоз может врастать в любую ткань или орган: в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожную ткань [4]. Одним из важнейших аспектов эндометриоза является возможность его метастазирования лимфогенным или гематогенным путем, что приводит к обнаружению его очагов в лимфоузлах или таких отдаленных участках тела, как лицо, глаза, рубец на коже молочной железы, подкожной клетчатке грудной клетки, легких [3]. Отсутствие вокруг очагов эндометриоза соединительно-тканной капсулы, способность к инфильтративному росту в окружающие ткани и метастазированию, а также разрастание после нерадикального удаления сближают его с опухолевым процессом.
В отношении биологической сущности эндометриоза существуют три концепции. Одни авторы считают его истинным новообразованием, другие – пограничным заболеванием, занимающим промежуточное положение между гиперплазией и опухолью, третьи – опухолевидным дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации [4]. Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений заболевания от менструальной функции [3].
В настоящее время выделяют генитальный эндометриоз (патологический процесс локализуется во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов наблюдается в других органах и системах женщины). В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, ее перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза) [5].
Учитывая большую медико-социальную значимость эндометриоза, в настоящей работе мы решили представить уже имеющиеся, а также некоторые установленные нами новые критерии по ультразвуковой диагностике данного заболевания.
Внутренний эндометриоз
Внутренний эндометриоз является наиболее частым проявлением данной патологии. Однако точная популяционная частота его неизвестна. Б.И.Железнов и А.Н.Стрижаков [2] обнаружили внутренний эндометриоз у 14% женщин, подвергшихся гистерэктомии, R.Shaw [6] – у 15%, J.Berek и совт. [7] – у 27%, S.Markham [8] – у 31%. Среди всех поражений эндометриозом половых органов частота эндометриоза тела матки достигает 70–90% [9].
Внутренний эндометриоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов, имеющих эндометриальное происхождение.
Макроскопически эндометриоз в большинстве случаев проявляется различной выраженностью, увеличением матки, ячеистостью ее стенки и гиперплазией мышечной ткани. Возможно также появление в зоне расположения эндометриоза кистозных полостей, заполненных чаще геморрагическим содержимым [2].
Различают три степени распространения эндометриоза, а также очаговую и узловую его формы. При определении степени распространенности внутреннего эндометриоза мы придерживались классификации Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова [2].
I степень: эндометриоз поражает ближайшие слои миометрия на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа; по данным C.Zalondek и H.Norris [10], это составляет приблизительно 2–3 мм. II степень: в патологический процесс вовлекается до половины толщины стенки матки. III степень: поражается почти вся толщина стенки матки, достигая иногда серозного покрова.
При очаговой и узловой формах эндометриоз располагается в любых участках матки. Основное отличие этих двух форм состоит в том, что при первой из них границы нечеткие, а при втором – четкие и ровные. Эти две формы эндометриоза, а также III степень его распространенности Б.И.Железнов и А.Н.Стрижаков [2] предлагают обозначить также как аденомиоз.
Клинически заболевание проявляется увеличением размеров матки, болями различной интенсивности во время менструаций, меноррагией, перименструальными скудными выделениями. Иногда боли бывают настолько интенсивными, что приводят к временной или постоянной потере трудоспособности. В подавляющем большинстве случаев распространенный эндометриоз приводит к бесплодию.
У 55–85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки [2, 3, 7].
Диагностика внутреннего эндометриоза представляет значительные трудности. В настоящее время для его выявления используют различные методы исследования (гистеросальпингография, гистероскопия, компьютерная томография, эхография). При этом необходимо отметить, гистерография и гистероскопия являются инвазивными процедурами [11, 12]. К недостаткам компьютерной томографии следует отнести ее низкую пропускную способность и высокую стоимость аппаратуры [13].
За последние годы опубликовано довольно большое число работ, посвященных ультразвуковой диагностике внутреннего эндометриоза. В исследованиях, проведенных рядом авторов [5, 12, 14–17], указывается, что наиболее характерными признаками внутреннего эндометриоза являются увеличение матки (преимущественно за счет переднезаднего размера), утолщение задней стенки, появление в миометрии различной величины участков повышенной эхогенности, наличие небольших (диаметром 0,2–0,6 см) округлых анэхогенных включений. Узловая форма эндометриоза на сканограммах характеризуется появлением в миометрии круглой или овальной формы с ровными и не всегда четкими контурами зоны повышенной эхогенности и наличием в ней в ряде случаев небольших анэхогенных включений.
Вместе с этим нет единого мнения об информативности данного метода в диагностике внутреннего эндометриоза. Так, точность выявления рассматриваемой патологии, по данным Б.И.Зыкина [13], составляет 44,4%, С.Муштак [18] – 55,6%, А.И.Давыдова и А.Н.Стрижакова [19] – 69,2%, L.Fedele [14] – 80%, J.Brosens [17] – 86%.
Правильный диагноз I степени внутреннего эндометриоза, по результатам исследования В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина [20], оказался возможен в 20% наблюдений, II степени – в 68% и III степени – в 88%. Точность диагностики узловой формы эндометриоза, по данным М.А.Союнова [12], составила 41,2%, А.В.Ермака [15] – 66,7%, В.Н.Демидова и Б.И.Зыкина [20] – 77% и L.Fedele [14] – 87%.
Представленные данные свидетельствуют о довольно большом числе работ, посвященных диагностике эндометриоза. Тем не менее в них почти полностью отсутствуют сведения о возможности выявления начальных проявлений эндометриоза (I–II степень распространенности), а также очаговой формы заболевания. Поэтому в настоящей работе мы решили представить установленные нами некоторые новые ультразвуковые признаки рассматриваемой патологии.
Ультразвуковое исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.
Выполненные нами исследования позволили выявить следующие наиболее характерные признаки I степени распространенности эндометриоза: 1) появление небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; 2) наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы гипо- и анэхогенных включений диаметром около 1–2 мм; 3) неравномерность толщины базального слоя эндометрия; 4) деформация и зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; 5) появление в миометрии, непосредственно примыкающему к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3–4 мм.
Толщина матки у больных этой группы составила в среднем 4,59±0,59 см (при верхней границе нормы 4,2 см), а различие между толщиной передней и задней стенок матки было равно 0,3±0,21 см.
Наряду с указанными признаками эндометриоз II степени распространенности на сканограммах проявлялся: 1) увеличением толщины матки, превышающим верхнюю границу нормы; 2) утолщением одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более; 3) появлением в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, различной толщины зоны повышенной неоднородной эхогенности; 4) наличием в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2–5 мм, а также жидкостных полостей различной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови). Переднезадний размер матки при II степени распространенности эндометриоза колебался от 4 до 6,4 см (в среднем 5,14±0,65 см), ассиметрия стенок равнялась 0,8±0,25 см.
Эндометриоз III степени распространенности характеризовался: 1) увеличением матки, в основном переднезаднего размера; 2) преимущественным увеличением толщины одной из стенок матки; 3) наличием в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки; 4) обнаружением в области эхогенной зоны анэхогенных включений диаметром 2–6 мм или жидкостных полостей различной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь; 5) появлением в месте расположения патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; 6) выявлением в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенной – в области дальнего фронта.
Переднезадний размер матки у больных этой группы составил в среднем 5,99±1,18 см, индивидуальные колебания 4,2–8,5 см, а различие между толщиной стенок оказалось равным 2,03±1,17 см.
При узловой и очаговой формах эндометриоза на сканограммах определялись следующие эхографические признаки данной патологии: 1) появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными контурами при узловой форме эндометриоза и с неровными – при очаговой; 2) наличие в ней небольших (диаметром 2–6 мм) анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь; 3) повышенная эхогенность возле переднего фронта образования и пониженная – возле дальнего; 4) выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; 5) деформация срединного маточного эха при подслизистом расположении узла.
Толщина стенки матки при очаговой форме эндометриоза составила в среднем 4,92±0,66 см (индивидуальные колебания 3,6–5,9 см), а при узловой – 5,6 см (4–8,1 см). Различие в толщине передней и задней стенок матки при очаговой форме составило в среднем 0,8–0,42 см и при узловой – 1,85±1,1 см.
Использование предложенных нами критериев позволило установить наличие эндометриоза при I степени распространенности в 88,5% наблюдений, при II степени – в 90% наблюдений, при III – в 96,2%, при очаговой форме – в 89,5% и при узловой – в 93,3%. Точный диагноз степени и формы данного заболевания при применении эхографии оказался возможен значительно в меньшем числе наблюдений. Первая степень распространенности эндометриоза правильно поставлена в 65,4%, II степень – в 75%, III степень – в 92,3%, очаговая форма – в 21% и узловая – в 80%.
В целом точный диагноз эндометриоза (чувствительность) оказался возможен в 91,5% наблюдений и его отсутствие (специфичность) – в 86%. В среднем точность правильной диагностики составила 88,7%. Хотя точность определения формы заболевания и его распространенности оказалась значительно ниже – 67%.
Несколько худшие результаты в диагностике внутреннего эндометриоза получены при миоме матки. Сочетание указанной патологии в наших наблюдениях встретилось в 51,8%. Проведенные нами исследования показали, что при отсутствии миомы правильный диагноз эндометриоза поставлен в 94,3% и при ее наличии – в 88,7%.
Представленные данные свидетельствуют, что эхография в настоящее время является наиболее информативным методом в диагностике эндометриоза. Так ложноотрицательные результаты были получены только в 8,5% наблюдений и ложноположительные – в 14%. Менее надежные результаты отмечены при определении формы и степени распространенности заболевания (67%). Последнее, с нашей точки зрения, обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм, но и известным субъективизмом при проведении как ультразвукового, так и морфологического исследований.
Необходимо отметить, что наибольшие трудности возникают в диагностике эндометриоза при множественных интерстициально расположенных миоматозных узлах. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях при использовании эхографии не всегда представляется возможным как установить, так и исключить рассматриваемую патологию.
При ультразвуковом обследовании довольно часто приходится проводить дифференциацию между интерстициально расположенными миоматозными узлами и узловой формой эндометриоза. При анализе эхограмм необходимо иметь в виду, что если миома на сканограммах в основном имеет сниженную эхогенность, то аденомиозный узел – повышенную. Границы образования при миоме в основном четкие, тогда как при эндометриозе размытые. В ряде случаев внутри миоматозных узлов можно видеть небольшие кистозные включения, практически аналогичные тем, которые определяются при ультразвуковом исследовании при узловой форме эндометриоза. Однако происхождение этих кистозных включений различно. Так, если первые из них представляют собой расширенные сосуды, то вторые – эндометриоидные кистозные включения. Выявление в указанных образованиях кровотока, что наиболее четко определяется при цветной допплерометрии, будет указывать на наличие миомы, а его отсутствие – на эндометриоз.
Больших размеров кистозные полости (превышающие в диаметре 0,6 см) следует дифференцировать от миомы с кистозной дегенерацией. При этом необходимо иметь в виду, что если при кистозной дегенерации миомы содержимое ее полости обычно бывает однородным, то при эндометриозе в ней почти всегда выявляется мелкодисперсная взвесь (кровь). Наряду с этим при первом из этих двух патологических образований на его периферии визуализируется миоматозная ткань, в то время как при втором имеются признаки эндометриоза. При этом следует подчеркнуть, что наличие в миометрии значительных по величине кист, содержащих мелкодисперсную взвесь, при отсутствии миомы является одним из наиболее надежных признаков эндометриоза.
Наш опыт применения эхографии показывает, что в отдельных наблюдениях при больших эндометриоидных узлах и эндометриозе III степени распространенности (особенно при локализации патологического процесса в задней стенке) пораженная ткань, так же как при миомах, может изображаться почти полностью анэхогенной. В подобных случаях особое внимание следует обращать на наличие вертикально расположенных по отношению к датчику эхогенных и анэхогенных полос. При этом следует иметь в виду, что если при эндометриозе эти полосы узкие и расположены компактно, то при миоме они шире и находятся на большем расстоянии друг от друга.
При проведении эхографии особое внимание следует обращать на толщину передней и задней стенок матки. Увеличение их различия на 0,4 см и более при условии, что нет гипертонуса или миомы матки, может указывать на наличие эндометриоза. Причем вероятность данной патологии существенно возрастает при увеличении этого различия.
Иногда при эхографии возникает необходимость дифференциации расширенных сосудов миометрия и небольших кистозных полостей при внутреннем эндометриозе. При этом необходимо учитывать, что если при эндометриозе кистозные полости имеют круглую или овальную форму, то расширенные сосуды – удлиненную. Наряду с этим в расширенных сосудах довольно четко определяется кровоток, в то время как в эндометриоидных кистозных включениях он не выявляется.
Представленные нами критерии в большинстве случаев позволяют установить внутренний эндометриоз. Однако в отдельных наблюдениях диагноз может оставаться неясным. В подобных случаях учет клинической картины заболевания (болезненные, обильные менструации и перименструальные скудные кровянистые выделения) может способствовать правильной диагностике.
Иногда ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены недостаточно тщательно проведенным морфологическим исследованием. В основном это наблюдается при небольших проявлениях эндометриоза. В подобных случаях мы рекомендуем точно указать зону поражения. Взятие материала для гистологического исследования именно из этой зоны может способствовать более точной диагностике.
Таким образом, наши данные свидетельствуют, что эхография представляет собой ценный метод, использование которого может способствовать значительному улучшению диагностики внутреннего эндометриоза. Однако для решения этой задачи необходим определенный опыт исследователя.
Ретроцервикальный эндометриоз
Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной клетчатки) представляет серьезное заболевание. Популяционная частота его неизвестна. Данные литературы свидетельствуют о том, что его распространенность среди всех локализаций эндометриоза колеблется от 0,5% [21] до 6,5% [7], уступая по частоте только эндометриозу матки и яичников [1, 2, 4].
При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в проекции задней поверхности шейки матки и ее перешейка на уровне крестцово-маточных связок [5]. Отличительной его особенностью является способность к инфильтративному росту, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечной перегородки [2].
Жалобы при ретроцервикальном эндометриозе обусловлены близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и нервного тазового сплетения. Больные обычно жалуются на ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время менструаций боли усиливаются, могут принимать пульсирующий или дергающий характер, отдавать в область прямой кишки и влагалища. Реже имеет место иррадиация болей в боковую стенку таза, в ногу, возникает затруднение при ходьбе, что свидетельствует о возможном прорастании эндометриоза в боковой параметрий и вовлечение в процесс нижнего отдела мочеточника. Клинически это проявляется учащенным мочеиспусканием в периоды обострения. Больные также могут жаловаться на запоры, усиливающиеся накануне менструации, иногда выделение слизи и крови из прямой кишки во время месячных. При прорастании ретроцервикального эндометриоза в задний свод влагалища появляются синюшные "глазки", которые, изъязвляясь, легко кровоточат при coitus [3]. С увеличением длительности заболевания и при дальнейшем разрастании ретроцервикального эндометриоза соответственно расширяется и симптоматика. За 7–10 дней до и во время менструации становится трудно сидеть. Боли внизу живота усиливаются при ходьбе и физической нагрузке [4]. Тяжелое течение эндометриоза в 83% случаев является причиной периодического нарушения трудоспособности и в значительном числе наблюдений симулирует заболевания других органов [3, 22].
Наиболее приемлемой, с нашей точки зрения, является клиническая классификация ретроцервикального эндометриоза, предложенная А.Н.Стрижаковым [23]. Стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки. Стадия II – эндометриоидная ткань прорастает в шейку матки и стенку влагалища. Стадия III – патологический процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки. Стадия IV – в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка прямой кишки, эндометриоз распространяется на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Проведенные нами исследования показали, что наиболее характерным для ретроцервикального эндометриоза является наличие плотного образования, расположенного в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. Оно может локализоваться как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней. Размеры образования колебались в широких пределах от 0,5 до 4,5 см (в среднем 1,72±0,71 см). У 17% пациенток его величина колебалась в диаметре от 0,5 до 1 см, у 61% – от 1,1 до 2 см, у 13% – от 2,1 до 3,0 см, у 5% – 3,1–4,0 и у 4% – она превышала 4 см.
Эхогенность патологического образования была различной. Преимущественно гипоэхогенное образование на эхограмме констатировано у 63% женщин, средней эхогенности – у 20% и повышенной – у 17%. Одной из наиболее характерных особенностей ретроцервикального эндометриоза являлась неднородность внутренней структуры образования. Наряду с неправильной формы гипоэхогенными участками в нем обычно выявлялись зоны повышенной эхогенности и наоборот. В отдельных наблюдениях в паренхиме образования определялись также отдельные небольшие гиперэхогенные включения. В единичных случаях в зоне поражения можно было видеть кистозные полости.
В подавляющем большинстве случаев (86%) эндометриоидные гетеротопии данной локализации имели неровные контуры и только в 14% – ровные. Четкие внутренние границы образования констатированы у 18% больных и нечеткие – у 82%. Средний уровень звукопроводимости ретроцервикального эндометриоза отмечен в 35% наблюдений, несколько повышенной – в 26% и пониженной – в 39%.
Болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения ретроцервикального эндометриоза констатирована у 61% больных. Прорастание (инфильтрация) эндометриозом прямой кишки, как было установлено на операции, имелось у 15% женщин. На сканограммах это определялось в виде появления в месте расположения ретроцервикального эндометриоза в стенке кишки полулунной или удлиненно-овальной формы эхонегативной зоны толщиной от 0,3 до 1,9 см и протяженностью от 1 до 3,5 см.
О вовлечении в патологический процесс ректосигмовидного отдела кишки свидетельствовало также отсутствие смещения его стенки при надавливании на поряженный участок влагалищным датчиком.
Использование установленных нами критериев показало, что точность ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза оказалась довольно высокой. Чувствительность метода при проспективном анализе составила 95,8% и специфичность – 92,6%. В среднем точность правильного определения наличия или отсутствия ретроцервикального эндометриоза оказалась равной 94,2%.
Несоответствие эхографического и хирургического диагнозов констатировано у 6% женщин. Ложноположительный результат отмечен в 4% наблюдений. У 2% пациенток за ретроцервикальный эндометриоз ошибочно приняты интерстициально-субсерозные миомы, локализующиеся в о бласти перешейка и у 2% – узловые формы внутреннего эндометриоза с низким расположением узлов, сочетающиеся со спаечным процессом в малом тазу. Ложноотрицательный результат отмечен в 2% наблюдений. Не выявленными оказались эндометриоидные гетеротопии диаметром около 1 см при ретрофлексированной матке. Другой причиной ошибочных результатов были множественные миомы, расположенные в области нижнего сегмента и задней стенки матки, что существенно затрудняло визуализацию эндометриоза.
Представленные данные свидетельствуют о высокой информативности эхографии в диагностике ретроцервикального эндометриоза. При этом бесспорное предпочтение следует отдавать трансвагинальной эхографии. Так, если при трансабдоминальной эхографии ретроцервикальный эндометриоз обычно определялся только при величине патологического процесса, превышающем в диаметре 1,5 см, то при трансвагинальном сканировании он начинал выявляться, когда его диаметр составлял 0,5–1 см.
Следует также отметить, что при применении трансабдоминальной эхографии могут возникать определенные трудности при дифференциации низко расположенного яичника или кишки и ретроцервикального эндометриоза. При проведении эхографии необходимо иметь в виду, что если между перешейком матки и предполагаемым патологическим процессом определяется довольно четкая граница, то это с большой долей вероятности указывает на наличие одного из двух указанных образований, а не на ретроцервикальный эндометриоз.
Иногда определенные сложности могут возникать при дифференциации небольшой, низко расположенной миомы и ретроцервикального эндометриоза. Наш опыт применения эхографии показывает, что если образование имеет круглую форму, довольно четкие границы и однородную внутреннюю структуру пониженной эхогенности, то возможность наличия миомы в данном случае значительно больше, чем ретроцервикального эндометриоза.
Помимо указанных патологических процессов иногда возникает необходимость в дифференциации ретроцервикального эндометриоза с прорастанием прямой кишки и злокачественного поражения этого органа. При анализе эхограмм в подобных случаях необходимо ориентироваться на следующие признаки: 1) при эндометриозе пораженный участок кишки обычно определяется как однородное и полностью анэхогенное образование; при раке прямой кишки патологическое образование также имеет пониженную эхогенность, однако в нем практически всегда выделяются отдельные включения небольшой эхогенности; 2) при ретроцервикальном эндометриозе пораженный участок имеет небольшую протяженность и, как правило, не превышает 2–4 см, в то время как при раке он может быть значительно больше и достигать 8 см и более; 3) при эндометриозе зона поражения локализуется на небольшом участке кишки, непосредственно примыкающем к перешейку; при раке она может располагаться в любом другом месте, циркуляторно поражая и другие ее отделы; 4) при ретроцервикальном эндометриозе с прорастанием прямой кишки зона поражения на эхограммах представляет собой единое целое, в то время как при раке между кишкой и перешейком в большинстве случаев определяется довольно четкая граница.
Клинически часто бывает трудно отличить ретроцервикальный эндометриоз от эндометриоза крестцово-маточных связок. При использовании эхографии невозможно установить эндометриоз крестцово-маточных связок. С нашей точки зрения, последняя из рассматриваемых патологий может быть заподозрена только при помощи метода исключения. Если при эхографии ретроцервикальный эндометриоз не выявляется, а при надавливании влагалищным датчиком на область крестцово-маточных связок определяется выраженная болезненность, то это может указывать на наличие этой патологии.
Представленные данные свидетельствуют, что эхография представляет ценный метод, использование которого в подавляющем большинстве случаев позволяет поставить диагноз внутреннего эндометриоза. Ошибочные результаты, с нашей точки зрения, могут быть обусловлены двумя основными причинами: либо неподготовленностью врача, либо недостаточно тщательно проведенным исследованием.
Эндометриоидные кисты – одно из наиболее частых проявлений эндометриоза. Согласно данным С.Б. Шукуровой [24], они обнаруживаются у 11,3% женщин, оперированных по поводу различных объемных образований органов малого таза.
Ряд исследователей относят отдельные формы эндометриоза яичников к доброкачественным опухолям. Так, термином "эндометриома" обозначают иногда эндометриоидные кисты различного диаметра, хотя очевидно, что по гистогенезу подобные образования, независимо от размеров, следует рассматривать как эндометриоз (опухолеподобное состояние), а не опухоль [25].
Макроскопические эндометриоидные кисты имеют весьма характерный вид. Их диаметр в основном варьирует от 0,6 до 10 см. Во вскрытом состоянии определяется толстая капсула (от 0,2 до 1,5 см) и геморрагическое содержимое, по виду напоминающее шоколад, в связи с чем в прошлом их именовали "шоколадными кистами". Наружная поверхность кист чаще неровная и покрыта геморрагическими наложениями. На внутренней их поверхности также обнаруживаются геморрагические наложения. Толщина стенок неравномерная, в их состав местами входит ткань яичника с функционирующими элементами фолликулов [2].
Клиническая картина при эндометриоидных кистах яичников разнообразна. Ведущим является болевой синдром различной интенсивности. Пациентки жалуются на постоянные, но периодически усиливающиеся ноющие боли с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне или во время менструации. Резкие боли наблюдаются в тех случаях, когда происходит микроперфорация стенки кисты и ее содержимое изливается в брюшную полость. Эндометриоидные кисты яичников всегда сочетаются со спаечным процессом в малом тазу, который приводит к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запоры, дизурические явления). Часто отмечаются скудные пред- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Нередко наблюдается бесплодие. При наличии эндометриоидных кист яичников может отмечаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, повышенный лейкоцитоз [2].
В настоящее время для диагностики данной патологии используют общепринятое клиническое обследование, компьютерную томографию, лапароскопию и эхографию. Наибольшее распространение среди них получила эхография. Это обусловлено высокой информативностью данного метода в диагностике эндометриоидных кист яичников, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения. Точность диагностики рассматриваемой патологии при применении трансабдоминальной эхографии составила 21–81% [20] и трансвагинальной – 83,3% [5].
Проведенные нами исследования показали, что односторонние кисты были у 81% больных и двусторонние – у 19%. В основном в пораженном яичнике имелось по одной кисте, две кисты констатированы в 16% наблюдений, три – в 2,5% и четыре – в 0,5%. В подавляющем большинстве случаев кисты локализовались сбоку и сзади от матки; расположение их над маткой констатировано только в 6%. Подвижность образования при смещении его датчиком установлена в 10% наблюдений. Размеры кист колебались в широких пределах – от 0,8 до 12 см. Однако в большинстве случаев (93%) они составляли в диаметре 2,5–7 см.
Одной из особенностей эндометриоидных кист являлась довольно значительная толщина стенок, которая составляла 0,2–0,6 см. В отдельных наблюдениях на наружной поверхности кисты можно видеть распластанный и уплощенный яичник с фолликулярным аппаратом.
В большинстве случаев содержимое кист яичника характеризовалось тем или иным уровнем эхогенности. Полностью анэхогенное образование отмечено только в 2% наблюдений. Обычно это было обусловлено значительным поглощением ультразвука расположенными выше тканями. Средняя эхогенность образования констатирована в 48% наблюдений, повышенная – в 34% и пониженная – в 16%. Обращало на себя внимание, что если в яичнике имелось несколько эндометриоидных кист, то кисты, находящиеся ближе к датчику, могли иметь более высокую эхогенность, чем расположенные дальше от него.
В большинстве случаев (74%) содержимое кисты являлось однородным и было представлено компактно расположенной, несмещаемой мелкодисперсной взвесью. Смещаемость взвеси при перкуссии образования отмечена только в 1% наблюдений. С нашей точки зрения, это наблюдалось в тех случаях, когда исследование проводилось в ближайший период после образования кисты. Следует отметить, что если киста имела небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре), то содержащаяся в ней взвесь не всегда определялась достаточно четко, в связи с чем данное патологическое образование в своем акустическом изображении нередко напоминало опухоль.
Неоднородность внутренней структуры имела различные акустические проявления. В основном это были плотные пристеночные гиперэхогенные включения и средней эхогенности (сгустки крови) однородной структуры (14% наблюдений). В большинстве случаев они имели круглую или овальную форму и ровные контуры. В более редких случаях их форма была удлиненно-овальной или неправильной. Размеры указанных образований были небольшими и не превышали 1,5 см в диаметре.
В 2% наблюдений внутри эндометриоидных кист определялись единичные или множественные плотные гиперэхогенные включения диаметром 0,1–0,3 см. Обычно указанные включения выявлялись при длительно существующих ("старых") эндометриоидных кистах.
У 9,5% пациенток в полости образования определялись различных размеров и формы единичные или множественные включения, имеющие несколько более высокую эхогенность по сравнению с содержимым кисты.
В 2% наблюдений, напротив, внутри кисты определялись небольшие образования, характеризующиеся несколько меньшим содержимым.
Обращало на себя внимание то, что независимо от внутреннего строения эндометриоидных кист все они имели высокий уровень звукопроводимости.
Наиболее характерным признаком эндометриоидной кисты, как показывают наблюдения, являлось наличие двойного контура образования. На сканограммах это проявлялось появлением на внутренней поверхности образования зоны повышенной эхогенности, толщиной 0,2–0,5 см. Данный эхографический признак констатирован нами в 68% наблюдений. Следует отметить, что он встречался в относительно больших кистах, диаметр которых превышал 2,5см.
Представленные данные свидетельствуют, что эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют довольно характерные эхографические признаки. Наиболее надежными из них, с нашей точки зрения, являются:
1) относительно небольшие размеры кисты, в основном не превышающие в диаметре 7 см; 2) расположение кисты сзади и сбоку от матки; 3) наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси; 4) двойной контур образования.
Учет этих и других признаков позволил нам правильно поставить диагноз эндометриоидных кист яичников в 94% случаев.
Однако, несмотря на высокую информативность эхографии в определении эндометриоидных кист яичников, в ряде случаев при их дифференциации могут возникать определенные трудности. С нашей точки зрения, их прежде всего необходимо дифференцировать от муцинозной цистаденомы, зрелой тератомы, гематосальпинкса, абсцесса яичника и солидных опухолей небольших размеров.
При дифференциации муцинозных цистаденом и эндометриоидных кист яичников следует иметь в виду, что если при первых из них взвесь эхогенностью по сравнению с ее выявляется только в тех случаях, когда их диаметр превышает 5 см, то при вторых – она определяется независимо от размеров образования. При этом следует иметь в виду, что взвесь при цистаденоме обычно имеет меньшие размеры и располагается более компактно, чем при эндометриоидной кисте. К другим важным признакам муцинозных цистаденом следует отнести подвижность образования при смещении его влагалищным датчиком и частое расположение выше дна матки, а эндометриоидных кист – фиксированность в малом тазу вследствие спаечного процесса и локализации сбоку и сзади от матки.
В отдельных случаях за эндометриоидную кисту с плотным пристеночным сгустком крови может быть принята зрелая тератома с дермоидным бугорком. Следует отметить, что для зрелых тератом в отличие от эндометриоидных кист характерным является их подвижность и частое расположение выше дна матки. Другая особенность зрелых тератом по сравнению с эндометриоидными кистами состоит в том, что определяемый в них дермоидный бугорок часто имеет более круглую форму и высокую эхогенность, в то время как форма сгустков крови в эндометриоидных кистах бывает различной. Наряду с этим необходимо иметь в виду, что выявляемая в тератомах взвесь часто бывает менее однородной, чем в эндометриоидных кистах, и в ряде случаев содержит мелкоштриховую исчерченность, что является наиболее характерным признаком первого из рассматриваемых патологических образований [26].
Аналогичную внутреннюю акустическую структуру, как и эндометриоидные кисты, имеет гематосальпинкс. При дифференциации указанных образований основное внимание следует обращать на их форму. При эндометриоидных кистах она округлая или овальная, а при гематосальпинксе – удлиненная. К этому следует добавить, что при гематосальпинксе часто удается обнаружить неизмененный яичник.
В ряде случаев за эндометриоидные кисты ошибочно могут быть приняты различные небольшие опухоли, расположенные в паренхиме яичников, и наоборот. При анализе эхограмм в подобных случаях следует иметь в виду, что если при кистах в большинстве случаев определяется четкий и ровный контур образования, то при опухолях чаще всего это не наблюдается. В сомнительных случаях может быть рекомендована допплерография. Выявление в патологическом образовании кровотока во всех случаях будет указывать на наличие опухоли, в то время как его отсутствие не является надежным диагностическим признаком.
Схожую с эндометриоидными кистами акустическую структуру могут иметь абсцессы яичников. Применение эхографии, как показывают наши наблюдения, не способствует дифференциации этих патологических образований. Повышение температуры тела, наличие тазовых болей, особенно при смещении датчиком пораженного яичника, с большей долей вероятности будет указывать на наличие абсцесса.
В заключение следует отметить, что при дифференциации эндометриоидных кист и аналогичной акустической структуры других патологических образований особое внимание следует обращать на строение их стенки. Наличие двойного контура образования практически во всех случаях будет указывать на эндометриоидную кисту. Это, как показывают наши наблюдения, наиболее надежный признак рассматриваемой патологии.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что эхография представляет ценный метод, использование которого в подавляющем числе случаев позволяет поставить диагноз эндометриоидных кист яичников и тем самым способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения.
Литература
- Wellbery C. Am Fam Physician 1999; 60: 1753–62.
- Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985.
- Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: Пособие для врачей. СПб., 1998.
- Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990; 240 с.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М.: Медицина, 1994.
- Shaw RW. An Atlas of Endometriosis. New-York: "The Parthenon Publishing Group", 1993.
- Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s gynecology. – New-York; London; Paris; 12th Edition 1996; 887–905.
- Markham SM. J Med Liban 1999, Jan-Feb; 47 (1): 40–8.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996.
- Zalondek C, Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. Kurman R.G., Editor. Blaunstein’s Pathology of the female genital tract. 3rd ed.New York: Springer-Verlag, 1987; 374–402.
- Ищенко А.И., Белоусов М.А. Акуш. и гинек. 1990; 12: 45–7.
- Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловатой формы аденомиоза матки: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, М., 1987.
- Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов у женщин с помощью эхографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук, М., 1982.
- Fedele L, Bianche S, Dorta M. et al. Fertil Steril 1992; 58 (3): 603–6.
- Ермак А.В. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
- Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Шабанов А.М., Слюсарь Н.Н. Акуш. и гинек. 1994; 2: 43–9.
- Brosens JJ, De Souza NM, Barker FG. Br J Obstet Gynaec 1995; 102 (6): 471–4.
- Сайед Муштак Ахмед. Сравнительная оценка различных методов диагностики внутреннего эндометриоза матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук., М., 1988.
- Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагн. в акуш., гин. и педиат. 1992; 1: 86–91.
- Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.
- Corson SI. Endometriosis. Durant: Essential Medical Information Systems Inc., 1992.
- Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина, 1998; 317с.
- Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... докт. мед. наук, М., 1977.
- Шукурова С.Б. Акуш. и гинек. 1969; 12: 29.
- Вихляева Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М.: Мединформагенство, 1997; 487–571.
- Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В., Сруков Е.В. Ультразвуковая диагн. в акуш., гин. и педиат. 1993; 3: 83–8.
По материалам www.consilium-medicum.com
