Варикозная болезнь вен малого таза
Варикозная болезнь вен малого таза
А.А.Соколов
Д.м.н., профессор, зав.кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Тверской ГМА
Варикозная болезнь вен малого таза была впервые описана в 1949 г. Н. Taylor, отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических тазовых болей. Первое детальное описание варикозной болезни органов малого таза в 1975 г. представили О. Craig и J. Hobbs, давшие этому заболеванию широко принятое в настоящее время в англоязычной литературе название «pelvic congestion syndrome», то есть «синдром тазового венозного полнокровия». В настоящее время для обозначения варикозной болезни иностранные исследователи используют ряд терминов: pelvic congestion syndrome, pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой) В отечественной литературе проявления варикоза тазовых вен фигурируют под названиями «варикозная болезнь малого таза», «варикозное расширение вен малого таза», «синдром венозного полнокровия малого таза», варикозное расширение овариальных вен (ВРОВ), “синдром правой яичниковой вены”. Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания однако не столь безобидной. Оно приводит к хроническому абдоминальному болевому синдрому, нарушению менструального цикла вследствие развивающейся гипофункции яичников, тромбозу вен и возможной тромбэмболии или их разрыву. Хронические тазовые боли у женщин часто вызывают физические и моральные страдания, приводят к утрате трудоспособности. Вместе с тем эта патология распространена достаточно широко. На основание сонографических исследований варикозное расширение вен таза встречается у 5,4% условно здоровых женщин у 15,7% женщин с выявленной гинекологической патологией.
Анатомия вен таза у женщин
Венозная система малого таза, как часть общего круга кровообращения, описана еще более 300 лет назад, но только в последние десятилетия она начала детально изучаться.
В настоящее время накоплен большой материал, свидетельствующий о двигательной, прессорной функции вен, показаны морфологические механизмы, которые способствуют депонированию крови и регуляции венозного кровотока. Однако, мочеполовое венозное сплетение, остается недостаточно изученным. В связи с этим необходимо иметь представление о нормальной анатомии венозной системы тазовых органов.
Венозная кровь от стенок и органов таза собирается в два крупных венозных ствола: внутреннюю подвздошную вену (v. iliаса interna) и наружную подвздошную вену (v. iliaca externa), которые, соединяясь, образуют общую подвздошную вену (v. iliaca communis).
Общая подвздошная вена (v. iliaca communis) - парная, начинается на уровне крестцово-подвздошного сочленения в результате слияния v. iliaca interna и v. iliaca externa.
Левая общая подвздошная вена принимает срединную крестцовую вену (v. sacralis mediana), которая следует по ходу одноименной артерии. Соединяясь с ветвями боковых крестцовых вен, она образует крестцовое сплетение (plexus venosus sacralis). Оно анастомозирует с прямокишечным венозным сплетением (plexus venosus rectalis) и с пузырным венозным сплетением (plexus venosus vesicalis).
Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa), представляет собой продолжение бедренной вены (v. femoralis). Наружная подвздошная вена расположена от паховой связки до крестцово-подвздошного сочленения. На уровне крестцово-подвздошного сочленения наружная подвздошная вена соединяется с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену.
Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna), или подчревная вена (v.hypogastrica) - крупный сосуд, располагается позади одноименной артерии и образуется на уровне верхнего края седалищного отверстия из вен, собирающих кровь от стенок и органов таза. Клапанного аппарата во внутренней подвздошной вене нет.
Вены, образующие внутреннюю подвздошную вену, делятся на две группы - пристеночные (vv. parietalis) и висцеральные (vv. vicseralis).
Пристеночные вены, вливающиеся в v. iliaca interna:
подвздошно-поясничная вена (v. iliolumbalis), верхние ягодичные вены (v. glutea superiores), нижние ягодичные вены (v. glutea inferiores), запирательная вена (v. obturatoria) – эти вены не участвуют в гемодинамике малого таза. Латеральные крестцовые вены (vv. sacrales laterales) принимают vv. spinales, выходящие из передних крестцовых отверстий, и анастомозируют со срединной крестцовой веной, образуя вместе с ней на тазовой поверхности крестца переднее крестцовое сплетение (plexus sacralis anterior). Крестцовые вены принимают непосредственное участие в гемодинамике малого таза.
Висцеральная система вен таза состоит из венозных сплетений вокруг тазовых органов:
- венозное сплетение мочевого пузыря или мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis) - самое крупное из венозных сплетений таза. Оно расположено в нижних отделах мочевого пузыря и распространяется на начальный отдел мочеиспускательного канала, анастомозирует с венами влагалища, в результате чего образуется пузырно-влагалищное сплетение (plexus vesicovaginalis). Сплетение принимает кровь от мочевого пузыря, начального отдела уретры и влагалища;
- сплетение прямой кишки (plexus rectalis) - делится на внутреннее и наружное. Внутреннее сплетение располагается в подслизистом слое прямой кишки и в окружности заднепроходного отверстия. Наружное сплетение залегает в соединительной ткани на поверхности мышечного слоя кишки. Кровь от прямой кишки оттекает по трем путям:
- от верхних отделов прямой кишки - по верхней вене прямой кишки в нижнюю брыжеечную вену;
- от среднего отдела прямой кишки - по средним венам прямой кишки, которые, принимая по пути вены мочевого пузыря, матки и влагалища, впадают во внутреннюю подвздошную вену;
- от нижнего отдела прямой кишки и области заднего прохода - по нижним венам прямой кишки, парным, в v. pudenda interna;
- маточное и влагалищное сплетение (plexus uterinus et vaginalis) или маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis) располагается в области задней и боковых стенок влагалища и боковой периферии шейки матки, а также в клетчатке (parametrium) и связано с венами наружных половых органов, прямокишечным и пузырно-влагалищным сплетением, а также с гроздевидным сплетением яичника. Это сплетение собирает кровь из влагалища, матки, маточной трубы и широкой связки.
Кровь от матки оттекает по маточным венам (v. uterinae):
-от дна и верхнего отдела матки вместе с венами круглой и широкой связок матки - в гроздевидное сплетение яичника (plexus pampiniformis ovarii),
-от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки - в v. iliaca interna ;
-от нижней части шейки матки и влагалища - в систему v. iliaca interna (через v. pudenda interna).
Яичниковая вена (v. ovarica) - начинается в области ворот яичника из большого количества вен, выходящих из толщи железы. Вены образуют в брыжейке яичника plexus pampiniformis ovarii. Это сплетение располагается между листками широкой связки матки, анастомозирует с маточным венозным сплетением и с венами маточной трубы. Plexus pampiniformis ovarii продолжается в яичниковую вену, которая сопровождает одноименную артерию. Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, а правая - в нижнюю полую вену. Все венозные сплетения малого таза анастомозируют между собой. Анастомозы значительно варьируют и пропускная способность их может меняться в широких пределах. Столь подробное описание тазовой венозной архитектоники связано с недостаточным описанием ее в литературе. Венозный отток от органов малого таза представлен на рис.1.
Рис. 1. Схема флебограммы таза женщины
Этиология и патогенез
Патогенез тазового венозного полнокровия до конца не раскрыт. Однако можно выделить 2 патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза: первичное и вторичное. В патогенезе первичного варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. Клапанная недостаточность приводит к рефлюксу крови и гипертензии в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венной недостаточности может привести наличие врожденных порто-гонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода. Приобретенная клапанная недостаточность яичниковых вен наступает при наличии фоновых изменений левой почечной и гонадных вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены. Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания. К предрасполагающим фоновым изменениям относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аорто-мезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. Только с изменением условий жизни, половым формированием фоновые изменения со стороны почечной и гонадной вен органического и гемодинамического характера, приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов гонадных вен, в первую очередь остиального клапана. В этом случае формируется аналогично врожденному приобретенный рено-гонадный рефлюкс. Критерием первичного варикозного расширения вен малого таза является положительная проба Вальсальвы при сонографическом исследовании. Клапанная недостаточность усугубляется с возрастом или с наступлением беременности.
Вторичное варикозное расширение вен малого таза связано с наличием гинекологической патологии, при которой проба Вальсальвы отрицательная (эндометриоз, опухоли органов малого таза и т.д.). Рефлюксный врожденный и приобретенный механизм является наиболее частым в патогенезе первичного варикозного расширения вен и встречается у 62% женщин с ВРВМТ. Клапанная недостаточность приводит к развитию венозного застоя в малом тазу и яичниковой недостаточности. В патогенезе развития яичниковой недостаточности не последнюю роль играет поступление к гонадам гормонов из левого надпочечника, что формирует клиническую картину патологии органов малого таза. Патогенез венозного тазового застоя представлен на рис. 2 и 3.
Рис. 2
Рис. 3
Клиническая картина.
Клинические проявления варикозного расширения вен малого таза многообразны. Ведущим симптомом в 76% наблюдений является возникновение хронических болей в нижних отделах живота, возникающих после длительных статических и динамических нагрузок с усилением во вторую фазу менструального цикла и возникновением болевых кризов — периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами.
Вторым по значимости проявлением варикозного расширения является диспареуния (чувство дискомфорта и боли во время и после полового акта), которая проявляется у 75% пациенток с тазовым венозным полнокровием.
Третьим по частоте нарушением деятельности женской репродуктивной сферы является дисменоррея. Увеличение продолжительности менструации до 6-10 дней отмечается у 12% пациенток, длительности мажущих выделений – у 37%, увеличение менструального цикла до 50-80 дней – у 22% и обильные менструации – у 35% женщин.
Помимо этого, существует прямая связь между венозным застоем и гинекологической патологией, которая часто проявляется развитием вторичных акушерских проблем (бесплодие, невынашивание, прерывание беременности) в 6% наблюдений.
Примерно у половины пациенток обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. У части женщин отмечаются дизурические расстройства, вызванные полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.
У больных можно выявить наличие выраженных нарушения психической сферы, связанные с неполноценной половой жизнью, которые проявляются раздражительностью, нарушением трудоспособности, повышенной тревожностью.
Диагностика варикозного расширения вен малого таза.
В настоящее время существует много инструментальных методик исследования сосудистой системы. Однако при исследовании вен малого таза бескровными способами предпочтение отдается ультразвуковым методам.
Первичная диагностика варикозного расширения вен малого таза представляет трудности из-за отсутствия специфичных симптомов и мануальных критериев заболевания. Ориентация только на клинические проявления позволяет заподозрить заболевание лишь у 10,2%. Поэтому вся диагностика строится на результатах ультразвукового исследования. Ультразвуковая диагностика осуществляется в клиностазе с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В качестве дифференциально-диагностического критерия между первичным и вторичным варикозом используется проба Вальсальвы, увеличение диаметра вен при выполнении которой более чем на 2 мм служит признаком рено-овариального рефлюкса. По нашим данным первичное ВРВМТ встречается в 5,4 % при скрининговом исследовании в больших популяциях пациенток. Следует отметить, что сонография являлась также методом динамического контроля результатов эндоваскулярного вмешательства и изменения структуры яичников в отдаленные сроки. Нормальный диаметр овариальных вен, признанный многими специалистами, составляет 4 мм. Следует отметить, что в большинстве случаев при вторичном варикозном расширении диаметр овариальных вен не превышает 4 мм, в то время как при первичном ВРВМТ может составлять 6 – 15 мм. Средний диаметр первично варикозно расширенных овариальных вен составляет 7,08 ± 0,5 см.
Общепринятой классификации варикозного расширения вен малого таза в настоящее время не существует. По результатам сонографичеких исследований выделяются 3 стадии процесса:
Первая стадия варикоза определяется при диаметре вен 5-7 мм, захватывающих верхний край левого яичника.
При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм и они захватывают весь левый яичник. Определяются варикозно расширенные вены матки и правого яичника.
При третьей стадии заболевания вены составляют 10-13 мм и располагаются ниже нижнего края левого яичника с выраженным варикозным расширением вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к диаметру левого. Двустороннее варикозное расширение овариальных вен выявляется у 84,62% (рис.4, 5, 6, 7), преимущественно лево - или правостороннее варикозное расширение вен – у 7,69%.
Рис.4. Б-я З., 32 г. Левосторонняя трансвагинальная сонограмма. ВРОВ до пробы Вальсальвы.
Рис.5. Левосторонняя сонограмма той же больной. Увеличение диаметра вен с пробой Вальсальвы за счет рено-овариального рефлюкса.
Рис.6. Б-я К., 38 л. Трансвагинальная сонограмма. Варикозное расширение овариальных вен слева.
Рис.7. Трансвагинальная сонограмма той же больной. Варикозное расширение овариальных вен справа.
Широкими диагностическими возможностями обладает ультразвуковое цветное допплеровское картирование, позволяющее выявить все венозные изменения, происходящие в органах малого таза — варикозное расширение овариальных вен, венозные тромбозы, посттромбофлебитические окклюзии.
Большой информативностью обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. Данные методы позволяют обнаружить конгломераты варикозно измененных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. Кроме того, КТ и МРТ позволяют оценить состояние и топографо-анатомические взаимоотношения других органов малого таза, выявить сопутствующую патологию.
Наиболее объективным методом выявления клапанной недостаточности гонадных вен являются флебографические исследования. Ретроградное контрастирование гонадных вен на высоте пробы Вальсальвы служит патогномоничным ангиографическим признаком их клапанной недостаточности.
В комплекс исследований, как правило, входят ретроградная ретнгенореноскопия слева, почечная флебография с пробой Вальсальвы и без нее, суперселективная флебооварикоскопия и флебооварикография с двух сторон. Рентгенофлебоскопическое исследование почечной вены проводятся с целью предварительного обнаружения анатомических и гемодинамических (продолжительность контрастирования ПВ и ее опорожнения) изменений почечной вены при ВРВМТ и места впадения гонадной вены. Рентгеноренофлебоскопия выполняется при введении 10 мл контрастного вещества, скорости его введения 6-8 мл/сек и дискретном времени наблюдения до 15 сек. Почечная флебография при отсутствии цифрового ангиографической установки проводится по следующей методике. Объем вводимого контрастного вещества составляет 15 мл, скорость введения 10 мл/сек и режим съемки 1 кадр/сек в первые 4 сек и 1 кадр в 4 сек в последующие 8 сек. После выполнения почечной флебографии проводится суперселективная катетеризация овариальной вены. После успешной катетеризации устья проводится флебооварикоскопия в дискретном режиме с 10 мл контрастного вещества и времени наблюдения до 2 мин. Целью исследования заключается в выявлении гемодинамических признаков нарушения оттока по венам малого таза. Если в течение указанного времени при обтурированном катетером дистальном отрезке вены контрастное вещество не “смывается”, то это свидетельствует об отсутствии признаков дополнительного поступления крови в вену. При использовании этой методики можно обнаружить “шунт-симптом”, заключающийся в том, что происходит освобождение от контрастного вещества II сегмента гонадной вены в проксимальном направлении без дополнительного контрастирования коллатеральных ветвей. Этот симптом свидетельствует о дополнительном поступлении венозной крови в гонадное русло (порто-кавальные анастомозы).
Флебооварикография выполняется при объеме вводимого контрастного вещества 15 мл со скоростью 3-4 мл/сек, скорость съемки составляет 1 кадр в 5 сек (4 снимка). Однако, учитывая, что диаметр овариальной вены часто превышает диаметр катетера, перед проведением флебооварикографии следует добиться спазма вены (субкардинальной ее части) за счет вращения катетера.
Основной отток крови от варикозно расширенного гроздевидного сплетения осуществляется по овариальной вене. Однако в условиях венной гипертензии он может осуществлятся через дополнительные и вспомогательные пути. Первый дополнительный путь оттока от левого яичника формируется через внеорганные маточные вены во внутреннюю подвздошную вену (короткий путь оттока). Второй дополнительный (длинный) путь оттока проходит через внеорганные маточные вены, гроздевидное сплетение правого яичника с контрастированием правой яичниковой вены. Вспомогательными путями оттока являются пресакральное и мочепузырное венозные сплетения. По контрастированнию дополнительных и вспомогательных путей оттока при левосторонней флебооварикографии можно выделить 3 стадии венозного застоя в гроздевидном сплетении левого яичника:
1 стадия – отток от сплетения левого яичника не наступает или осуществляется по дополнительному короткому пути. Время контрастирования гроздевидного сплетения яичника до 30 сек. (рис.8, 9);
2 стадия – контрастируется дополнительный длинный путь оттока от яичника при продолжительности контрастирования до 60 сек. (рис.10);
3 стадия – контрастируются оба дополнительных пути оттока от левого яичника или один дополнительный и вспомогательный, или оба дополнительных пути оттока с обеих сторон, или дополнительный слева и яичниковая вена справа. Время контрастирования более 60 сек. (рис.11).
Рис.8 . Б-я Ж., 39 л. Левосторонняя ретроградная флебооварикограмма. Самопроизвольный тромбоз левой овариальной вены с выраженной коллатерализацией.
Рис.9 . Б-я С., 31 г. Левосторонняя ретроградная флебооварикограмма. ВРОВ с контрастированием «коротких» путей оттока– 1 стадия овариального венозного застоя.
Рис. 10. Б-я Л., 26 л. Левосторонняя ретроградная флебооварикограмма. ВРОВ с конрастированием «длинных» путей оттока и правой яичниковой вены – 2 стадия венозного застоя.
Рис. 11. Б-я С., 34г. Левосторонняя ретроградная флебооварикограмма. Контрастируются «короткие» и «длинные» пути оттока с обеих сторон-3стадия овариального венозного застоя.
Следует отметить, что при второй и третьей стадиях овариального венозного застоя наблюдается варикозное расширение вен гроздевидного сплетения правого яичника. В целом, первая стадия овариального венозного застоя выявляется в 38%, вторая – 41% и третья – в 21% наблюдений. Таким образом, у большинства женщин с варикозным расширением вен таза развиваются тяжелые нарушения венозного оттока, требующие лечения.
Лечение
В вопросах лечебной тактики варикозного расширения вен малого таза до сих пор нет единой точки зрения. В комплексной консервативной терапии первичного и вторичного варикозного расширения вен таза используются флеботропные препараты (детралекс, троксевазин), нестероидные противовоспалительные средства (доналгин), поливитамины (триовит, эссенциале-форте). Однако консервативное лечение не является этиопатогенетическим, так как не устраняет венозный застой в венах малого таза, а является по своей природе симптоматическим.
При неэффективности консервативной терапии при первичном ВРВМТ методом выбора становится хирургическое лечение.
Хирургическое лечение может быть выполнено открытым путем, лапароскопически и с использованием рентгеноэндоваскулярных методов. Исчезновение или значительное уменьшением основных проявлений заболевания отмечаются при использовании вмешательств, направленных на устранение рефлюкса по гонадным венам. Одной из первых подобных операций стало лигирование варикозно-измененных яичниковых вен. Но эта операция себя не оправдала, так как уже через 6—12 мес. клинические проявления тазового венозного полнокровия у большинства пациенток рецидивировали. Лучшие результаты хирургического лечения наблюдаются при резецировании варикозно расширенных гонадных вен. Данное вмешательство может быть выполнено чрезбрюшинным доступом с поперечным надлобковым разрезом, внебрюшинным по типу Мак-Бурнея или Иваниссевича и внебрюшинным мини-доступом под ультразвуковым контролем. Техника вмешательства состоит в следующем: выполняется мобилизация гонадного сосудистого пучка, яичниковые вены лигируются, производится их резекция на протяжении 5—10 см. Устранение клинических проявлений венозного тазового застоя возможно путем выполнения гонадо-кавального шунтирования.
В последнее время большое значение в лечении варикозного расширения вен малого таза приобретают рентгеноэндоваскулярные методы, самыми распространенными из которых является спиральная или склеротерапевтическая окклюзия яичниковых.
Техника вмешательства выглядит следующим образом: после пункции бедренной либо ярёмной или подключичной вен моделированный катетер проводят в устья яичниковых вен, затем выполняют контрастирование и окклюзию. Однако использование одних только спиралей является эффективным не более чем в 60% случаев, что связано с ограниченной окклюзией гонадной вены и быстрым развитием коллатерального кровотока.
Рис.12. Левосторонняя флебооварикограмма. Контрастируются варикознорасширенные вены малого таза за счет левостороннего реноовариального рефлюкса
Рис.13. Почечная флебограмма той же больной. Реноовариальный рефлюкс отсутствует за счет спиральной окклюзии яичниковой вены на уровне L-4.
Лучшие результаты рентгеноэндоваскулярного лечения наблюдаются при комбинированной посегментной окклюзии левой яичниковой вены с эффективностью 96-98% в сроки наблюдения до 7 лет (рис.12, 13). Техника вмешательства заключается в первоначальной установке стенозирующей спирали на уровне L-4 –L-5, которая уменьшает скорость кровотока в гонадной вене и вероятность попадания склерозирующего вещества в гродевидное сплетение яичника. В дальнейшей посегментно дозировано вводится склерозирующее вещество с подтягиванием катетера до полной окклюзии всего венозного ствола и коллатеральных ветвей. Данное вмешательство является более безопасным и не приводит к нарушению трудоспособности больной. Следует отметить, что приоритет в лечении первичного варикозного расширения тазовых вен в настоящее время принадлежит рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Следует отметить устранение клинических симптомов ВРВМТ, улучшение гормонального фона и структуры яичников, начиная с 6 мес. после лечения.
Лечение вторичного варикозного расширения тазовых вен должно осуществляться врачами – гинекологами и заключаться в устранении гинекологической патологии.
