Система обследования молочных желез. Виртуальная маммология.
Одной из серьезнейших проблем отечественного здравоохранения является проблема, связанная со здоровьем нации, благополучием наших семей, успехами на службе — это проблема здоровья женщины.
За последние годы среди множества заболеваний наибольшую опасность представляет рак молочной железы, который вышел на первое место среди злокачественных опухолей у женщин. Показатели заболеваемости раком молочной железы за 20 лет выросли на 40% и продолжают угрожающую тенденцию к росту.
При этом наиболее опасным представляется его омоложение. У женщин до 30 лет этот показатель растет и достигает 28,5 на 100 000 женского населения.
Кроме того, следствием чрезмерной урбанизации является увеличение заболеваемости раком молочной железы жительниц города, превосходящую в 3 раза заболеваемость сельского населения. Если учесть, что все это происходит на фоне снижения рождаемости и увеличения общей смертности, то эти тенденции представляются еще более стремительными.
Казалось бы, что молочная железа — орган легко доступный осмотру и пальпации, тем не менее число ошибок на поликлиническом этапе достаточно велико и достигает 38%. При этом рак в первой стадии выявляется лишь в 13% случаев. Это очень низкие цифры, поскольку многочисленными работами показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни.
Так, 25-летний опыт нашего Центра, располагающего банком данных более 50000 обследованных и прослеженных в динамике, показал, что при раннем выявлении опухоли до ее клинических проявлений 20-летняя продолжительность жизни достигает 92%. В то время как в настоящий момент в большинстве ЛПУ России 50% заболевших погибает впервые 5 лет после операции.
Причин тому много — это недостаток финансирования, разный уровень оснащения ЛПУ, большая удаленность территорий, не внедряются новые современные технологии, отсутствуют подготовленные кадры, так как мало учебных баз, соответствующих современному уровню, плохо поставлена санпросвет работа.
Население не знает куда идти, к кому обращаться, да к тому же и боится последствий калечащих операций, а порой и просто не в состоянии оплатить все необходимые расходы. Тем не менее, в передовых странах не только Европы, но и Америки уже несколько десятков лет функционируют государственные программы по обследованию женщин с целью раннего выявления рака молочной железы. Этому способствует не только государственное финансирование, но и активно участвуют благотворительные организации.
Так, общественные фонды в США по Исследованию Рака Молочной железы насчитывают 20 млн. долларов, которые пошли на внедрение новых технологий в 43 странах мира. И благодаря этому в ряде стран достигнуто снижение смертности на 20-40%.
Справедливости ради надо сказать, что не только в мире, но и в России достигнуты значительные сдвиги в решении проблемы ранней диагностики и щадящего лечения заболеваний молочной железы. Стали использоваться новые методы такие, как рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование, допплерсонография.
К настоящему времени в корне изменилась УЗ диагностика - появились аппараты с 3-4 -мерным изображением, дающим пространственное разрешение, позволяющее видеть орган объемно.
Это меняет условия работы интервенционного радиолога, так как он может смоделировать ситуацию на компьютере и с помощью электронного скальпеля проникнуть внутрь изображения и прицельно производить хирургические манипуляции под визуальным контролем. К услугам радиолога — новое оборудование и инструменты, позволяющие получать не только клеточный материал, но и кусочек ткани, которые повышают точность дооперационной диагностики непальпируемых образований с 35 до 95 %, тем самым влияют на выбор лечебной тактики.
Если раньше делали большую калечащую операцию, что приводило к инвалидизации женщины, и, естественно, зная о таком финале, женщины не шли своевременно к врачу, то теперь разработаны щадящие органосохраняющие операции, которые выполняются с хорошим косметическим эффектом, и перед ними у женщин уже нет страха.
Учитывая все это, деятельность маммологической службы в первую очередь должна быть направлена на профилактику, на отбор женщин в группу риска, позволяющим выявить заболевание на доклинической стадии.
Сюда относится самообследование, анкетирование женщин, а также использование современных электрофизиологических методов отбора, способных улавливать предвестники заболевания.
Все это можно осуществлять в смотровых кабинетах поликлиник, МСЧ предприятий, женских консультациях, используя средний персонал.
Женщины с выявленными отклонениями и с жалобами на заболевание молочные желез должны идти на дообследование, которое осуществляется в двух типах маммографических кабинетов — профилактическом в поликлинике, где выполняются неинвазивные методики исследования, и в стационаре, где используется полный спектр инвазивных и неинвазивных лечебно-диагностических вмешательств под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.
В настоящее время дообследование — это целый комплекс методов, куда входят традиционное клиническое обследование, рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование, РКТ, МРТ, патоморфологическое исследование.
При этом особую роль играют различные методики интервенционной радиологии такие, как исследование млечных протоков при выделениях из соска, методика пункции кисты с последующим склерозированием полости, которая является серьезной альтернативой хирургическому лечению, позволяющая одновременно осуществлять диагностику и лечение. В 85% случаев методика позволяет избежать хирургического лечения.
К настоящему времени разработаны различные варианты высокоинформативных пункционных биопсий — на рентгеновских вертикальных стереотаксических установках и на горизонтальных рентгеновских столах. Особенностью их является возможность производить забор материал не только для цитологического, но и гистологического исследования. С целью получения большего количества материала используется дрель-биопсия под рентгенологическим контролем, осуществляемая более толстой иглой и специальным пистолетом с вакуумным устройством.
Важнейшим достижением последних лет является возможность маркировки малых образований перед хирургическим лечением специальными маркировочными мандренами. Последующая рентгенография удаленного сектора позволяет убедиться в полноте хирургического вмешательства.
Данная технология комплексного обследования, когда в условиях специализированного маммографического кабинета все методики концентрируются в руках одного специалиста, позволяет в течение одного дня дать заключение с высокой дооперационной точностью даже при непальпируемых образованиях.
Самым последним достижением является возможность проведения дрель-биопсии с помощью стационарного устройства под контролем УЗИ специальным пистолетом, когда имеется возможность взять для гистологического исследования кусочек ткани.
Но, несмотря на большие возможности различных методов исследования, вне конкуренции остается маммография. Она не только распознает самые ранние формы рака, но и дает возможность одновременно с диагностикой осуществлять щадящее лечение, избегая секторальных резекций в 85% случаев.
Будущее маммографии — за малодозными дигитальными маммографами с объемным изображением, позволяющим видеть ткани вокруг и позади опухоли, при этом быть практически безвредным методом в плане радиационной безопасности.
Для внедрения вышеуказанных технологий к настоящему времени в России в области технического обеспечения маммологии создано два вида отечественных рентгеновских маммографов, один из которых имеет международный сертификат качества (ТМОНИИЭМ г. Истра) уже оснастивший 400 кабинетов в России. Другой отечественный маммограф (Медицинские технологии ЛТД) прошел успешно медико-технические испытания.
Проведенный анализ технической оснащенности ЛПУ регионов России показал, что к настоящему времени парк маммографических аппаратов в России насчитывает 1294 единицы, причем среди них морально и физически устаревших 741 аппарат "Электроника", которые требуют незамедлительной замены.
Распределение маммографов по регионам крайне неравномерно. В среднем на 1 млн. населения приходится 3,7 современных аппарата, в то время как необходимо 12 аппаратов. При этом 70% регионов не имеют и этого. Так, Пермская, Красноярская, Нижегородская области при населении 3 и более млн. человек имеют по 2-3 аппарата. 6 регионов (Тува, Ингушетия, Курган, Белгород, Чукотка, Камчатка) вообще не имеют маммографов. 30% регионов в несколько лучшем положении, среди них выделяется Москва, Санкт-Петербург, Магаданская область.
Вместе с тем, Московская область, насчитывающая 6,5 млн. человек имеет всего 4,3 аппарата на 1 млн. населения. В Брянской области, где женщины подвергались повышенному радиационному воздействию, на 1,5 млн. населения всего 2 аппарата, на которых выполнено исследований в 5 раз меньше, чем необходимо. Не внедрены современные высокие инвазивные технологии, не обучены врачи, не ведется санитарно-просветительская работа. Вследствие чего больные идут к народным целителям, знахарям, что приводит к увеличению числа запущенных форм рака.
К настоящему времени для проведения скрининговых программ имеется отечественный "Электромаммограф PC" — дешевый, безвредный и простой прибор, действие которого основано на измерении электропроводимости тканей. Также выпускается отечественный проявочный автомат, без которого невозможно достичь желаемого высокого качества.
К настоящему времени подготовлены учебные программы, а также многотомное руководство для практических врачей, которое по своему уровню соответствует мировым стандартам. Около 1000 врачей обучено на базе Российского Научного Центра рентгенорадиологии. Нами разработаны нормативные документы, позволяющие организовать на местах специализированные маммографические кабинеты или центры. На стадии завершения вопрос о специальности.
В настоящее время в России в ряде центров (Санкт-Петербург, Ижевск, Томск, Владимир, Кемерово, Мурманск) уже успешно используют достижения современной науки. Но, несмотря на вышесказанное, данная технология как система еще не работает по стране.
Одной из причин этого было отсутствие координационного центра. И к настоящему времени Минздравом России сделан очень серьезный шаг — на базе РНЦРР создан головной Федеральный Маммологический Центр, который призван разрабатывать стратегию развития маммологической службы, координировать деятельность ЛПУ России и внедрять новейшие технологии.
Перед нами стоят первоочередные задачи:
- разработка Федеральной программы охраны здоровья женщины, включающую развитие маммологической службы;
- смена приоритетов на профилактическую направленность деятельности (развитие методов скрининга, профилактики, создание условий повышения качества жизни);
- создание региональных филиалов Маммологического Центра Минздрава России;
- разработка нового технического обеспечения диагностики и лечения заболеваний молочной железы;
- разработка новых лечебно-диагностических технологий, щадящих способов лечения, интервенционной виртуальной маммологии с учетом высокой эффективности, экономичности и безопасности;
- подготовка специалистов нового поколения, решение вопросов о специальности и сертификации;
- разработка новых путей информационного обеспечения;
- разработка нормативных документов и новых форм организационно-методической работы, обеспечивающих тесные контакты врачей, а также формы отчетности с учетом возрастания роли междисциплинарной интеграции;
- стандартизация всех этапов технологической цепочки, в том числе контроля качества с учетом многоуровневой диагностики;
- разработка организационной модели обследования и оценки женского здоровья в экологически загрязненных территориях.
Таким образом, причины наших бед хорошо известны, но в наших с вами силах нивелировать отрицательные факторы, которые сегодня формируют неблагополучие в охране здоровья женщины. Следует объединить усилия лучевых диагностов, гинекологов, онкологов, хирургов, патоморфологов, организаторов здравоохранения, инженеров и физиков и поэтапно решать проблему, предметно адресуя финансовую помощь и научные достижения с учетом готовности территорий.
Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных»
