Ультразвуковая диагностика спортивной мышечной травмы
УДК 616-001.33:073.48-089.82
Ультразвуковая диагностика спортивной мышечной травмы
А.Д. Зубов, Д.В. Кузьменко
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Донецкий государственный медицинский университет
Донецк, Украина
Своевременная диагностика и правильная оценка состояния поврежденных тканей при спортивной травме является основой адекватной терапии.
При анализе частоты спортивной травмы нижних конечностей у спортсменов-футболистов установлено, что наиболее часто встречаются (в порядке убывания): повреждения коленного сустава, мышечного массива бедра и голеностопного сустава. Среди вышеприведенной патологии наименее изученной вследствие отсутствия достоверных диагностических критериев, и потому актуальной, является диагностика повреждений мышц нижних конечностей.
Ультразвуковая диагностика (УЗД) в выявлении спортивной травмы является новым, еще недостаточно распространенным методом. Иные методы лучевой визуализации в диагностике спортивной травмы имеют свои недостатки. Так, рентгенография при поражении мышц малоинформативна, доступность компьютерной томографии (рентгеновская и магнитно-резонансная) ограничена в связи с высокой стоимостью и длительностью выполнения исследования. Стоит учитывать и лучевую нагрузку при рентгеновских методах исследования. Таким образом, ультразвуковая диагностика в связи с информативностью, безвредностью, доступностью, возможностью многократного применения для динамического контроля, мобильностью (при использовании портативных УЗ- сканеров) является перспективным методом диагностики мышечной травмы. Следует отметить и возможность выполнения минимально инвазивных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем.
На данный момент единой классификации мышечной травмы нет. Но из множества существующих наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация V. Krejci и P. Koch (1976) [], которая наиболее полно отображает патоморфологический субстрат повреждения.
Согласно классификации V. Krejci и P. Koch [], мышечные травмы делятся на три группы:
1. растяжение мышц с анатомическим нарушением целостности одного или нескольких мышечных волокон и мышечные растяжения, при которых достигается предел эластичности;
2. частичные мышечные разрывы с грубым нарушением целостности пучков мышечных волокон;
3. полные разрывы мышц.
До появления ультразвукового исследования диагностика полных разрывов мышц затруднений не вызывала, а повреждения, относящиеся к 1 и 2 группам по вышеизложенной классификации, выявлялись, как правило, на операционном столе.
Особого внимания заслуживает диагностика микротравм, поскольку эти повреждения часто недооцениваются ввиду незначительно выраженных клинических проявлений, однако, несмотря на их «микроразмер» и «микроклинику», они могут привести изменениям (иногда необратимым), препятствующим спортивному совершенствованию. Микротравма при непринятии своевременных мер может привести к увеличении степени повреждения и переходу в макротравму.
Таким образом, своевременная диагностика спортивной мышечной травмы с применением доступных неинвазивных методов является актуальной проблемой.
Целью настоящей работы явилось изучение возможностей УЗД в диагностике спортивной мышечной травмы нижних конечностей.
Материал и методы
За период 2004-2005 гг. проведено обследование 55 спортсменов-футболистов (мужчин возрастом 18-29 лет) с закрытыми травмами нижних конечностей. В 16 (29,1%) случаях травмы были получены при тренировке, в 39 (70,9%) – во время игры. Пациенты предъявляли жалобы на боль при движении конечности, ограничение подвижности, припухлость, наличие кровоподтека,
УЗД производили на ультразвуковых сканерах HDI 5000, Logiq 3. Использовали линейные датчики 10-12 МГц, конвексные 5,0-7,5 МГц.
В 17 (30,1%) случаях проведено минимально инвазивное лечение под УЗ-контролем – чрескожная пункционная аспирация гематом, лазерная фотокоагуляция (высокоэнергетический хирургический NdYAG лазер) кровоточащего сосуда, промывание области гематомы антисептиком и введение лекарственных веществ.
Результаты и их обсуждение
По механизму повреждения можно выделить три вида мышечной травмы нижних конечностей.
1. Повреждения, связанные с резкой перегрузкой. При интенсивной стартовой нагрузке, особенно при недостаточной разминке и при переохлаждении, возможен разрыв. Так, в исследуемой группе у 16 (29,1%) спортсменов травмы были получены при игре в холодную погоду. Также при перегрузке может возникнуть перерастяжение мышц приводящее к надрыву или повреждению фасциального футляра, что наиболее характерно для приводящих мышц бедра и задней группы мышц бедра.
2. Собственно травмы вследствие внешнего повреждающего фактора – прямой удар, непрямой (падение).
3. Травмы, возникающие вследствие продолжительной перегрузки, «хронической микротравматизации».
Как правило, микротравма и разрыв мышц происходят в месте перехода мышечных волокон в сухожилие, что обусловлено различной механической прочностью мышечных волокон и сухожилием в месте их перехода, где ткань теряет однородность.
 |
Рисунок 1. Поперечный микронадрыв мышцы бедра |
Полные разрывы возникают, как подчеркивает J. Comtet и W. Muller [], в мышцах, имеющих обособленную функцию. В четырехглавой мышце бедра таковой является m. rectus femoris, не имеющая синергистов. Данная травма возникает чаще всего у футболистов во время «холостого» удара по мячу. Прямая мышца бедра наиболее часто повреждается в месте перехода мышцы в сухожилие. Частичные разрывы чаще локализуются в двуглавой и приводящих мышцах бедра (Башкиров В. Ф. []). Целостность аддукторов нарушается не только в месте сухожильно-мышечного перехода, но и в месте прикрепления к лонной кости. В иностранной литературе такая травма называется «ARS-complex» (adductor rectus syndrome complex). Как следует из названия, наряду с повреждением приводящих мышц травмируется прямая мышца живота в месте ее прикрепления к симфизу.
Условно травмы мышц можно разделить на микронадрывы (зона повреждения 3-5 мм) и разрывы размером более 5 мм. Травмы могут быть продольные – вдоль мышечных волокон, и поперечные. Продольные травмы встречаются чаще, лучше поддаются диагностике и терапии. Эхографически в месте травмы визуализируются гематомы и синовиомы. При поперечных надрывах и разрывах вследствие нетипичной тракции и ишемии мышц ультразвуковая картина полиморфна (рис.1), что существенно затрудняет диагностику.
 |
Рисунок 2. Продольный микронадрыв мышцы бедра |
Использование ультразвуковых сканеров с датчиком 5-12 МГц позволяет с высокой точностью визуализировать повреждение мышц при спортивной травме. Характерными являются следующие признаки.
1. В зоне травмы нарушена структурность (исчерченность), визуализируются гиперэхогенные линейные структуры, соответствующие влагалищам пучков миофибрилл.(рис.2)
2. Наличие гипоэхогенных и изоэхогенных участков различных размеров с нечеткими контурами – гематом. Важная роль в их диагностике принадлежит допплерографии. При осмотре в режиме цветного допплеровского картирования в этих структурах кровоток не выявляется; а при инструментальной пальпации с использованием режима энергетического допплеровского картирования наблюдаются вихреобразные токи, свидетельствующие о перемещении свободной жидкости в замкнутом пространстве (рис.3). Данный признак позволяет дифференцировать гематомы с тканевым процессом. При консервативном ведении
 |
Рисунок 3. Надрыв мышцы бедра. Использование энергетического допплеровского картирования и инструментальной компрессии зоны травмы. |
гематом в динамике отмечается усиление перифокального кровотока. Некоторые авторы (Зубарев А.В, Николаев А.П., Долгова И.В. []) описывают такое ускорение как «воспалительный» кровоток. По нашему мнению, термин «воспалительный» не является точным, поскольку определить характер ускорения кровотока в мелких кровеносных сосудах представляется затруднительным, а интенсивность допплеровского сигнала в большой степени зависит от технических характеристик и настроек ультразвукового аппарата.
3. Патологическая тракция травмированных участков характеризуется более высокой по сравнению с неповрежденной мышечной тканью эхогенностью рис 4.
 |
Рисунок 4. Патологическая тракция при поперечном микронадрыве мышцы бедра |
Для полноценной диагностики необходимо проводить осмотр как при напряженном, так и расслабленном состоянии мышц. Выявленные патологические зоны необходимо измерять для последующего динамического контроля.
По результатам УЗД выявлены следующие группы травм:
1. микронадрывы мышцы (до 5 мм) –36 (65,4%), которые в 33 (91,7%) случаях сопровождались формированием гематом размером 1-3 см в продольном измерении
2. надрывы мышцы (5-20 мм) – 15 (27,3%), во всех случаях сопровождались гематомами размером 3-5 см
3. разрывы мышцы у 4 (7,3%) пациентов, из них у 1 (1,8%) выявлен полный и у 3 (5,5%) – частичный разрыв, с формированием гематом от 5 см и более
Таким образом, большинство травм (94,5%) представляли собой надрывы мышц размером до 20 мм., диагностика которых другими методами представляется затруднительной. В то же время неправильная лечебная тактика и некорректный выбор тренировочного режима при таких травмах могут привести к развитию дальнейших повреждений мышцы, ведущих к ограничению спортивной активности. Данный факт указывает на важность ультразвукового исследования в диагностике мышечной травмы у спортсменов.
Как показали проведенные исследования, в большинстве случаев (94,5% от всей изучаемой группы) надрывы и разрывы мышц сопровождаются гематомами различных форм и размеров. Только в 3 случаях при микронадрывах мышц размером 5-7 мм. не было выявлено гематом. Межмышечные гематомы локализованы вдоль мышечных волокон, при полипозиционном сканировании визуалировались как гипоэхогенные образования различной формы в зависимости от расположения внутри мышцы, меняющие форму при физической нагрузке. Важным диагностическим моментом для определения размера гематомы является оценка распространенности патологической жидкости вдоль мышц, выявляемая путем компрессии исследуемой зоны. Также обязательна оценка целостности собственной фасции исследуемой мышцы для диагностики возможного пролабирования мышечных пучков в дефект фасции с развитием мышечной грыжи.
 |
Рисунок 5. Чрескожная пункционная аспирация гематомы мышцы бедра |
Тщательная ультразвуковая диагностика мышечной травмы позволяет решить вопрос о возможности ее минимально инвазивной терапии. В спортивной медицине исключительно важным является избежание дополнительных операционных повреждений при лечении травмы. Интервенционный ультразвук позволяет выполнять:
1. чрескожную пункционную аспирацию гематомы (рис. 5),
2. введение лекарственных препаратов непосредственно в патологический очаг,
3. коагуляцию кровоточащего сосуда.
Минимально инвазивные вмешательства выполнены 17 (30,1%) пациентам. В эту группу вошли больные с надрывами и частичными разрывами мышц, осложненными гематомами размером от 5 см в продольном измерении. Во всех случаях был достигнут лечебный эффект. Осложнений, связанных с минимально инвазивной терапией гематом, не наблюдали.
Из 55 пациентов изучаемой группы в 2 (3,5%) случаях потребовалось хирургическое лечение травмы, из них 1 пациент с полным разрывом прямой мышцы бедра в месте сухожильно-мышечного перехода, и 1 – с частичным разрывом прямой мышцы бедра с повреждением более половины мышечных волокон, осложненным гематомой.
В остальных случаях (36 (65,4%)пациентов) лечение проводилось консервативно при динамическом ультразвуковом контроле. Динамический ультразвуковой контроль в процессе лечения и в восстановительный период позволяет, при необходимости, корректировать лечение с целью достижения желаемого результата, выявлять и купировать возможные осложнения в отдаленные сроки.
Как показывает наш опыт, для ультразвуковой диагностики спортивной травмы могут быть использованы практически любые сканеры. С повышением класса сканера возрастает точность и достоверность диагностики вследствие увеличения его разрешающей способности. На современных сканерах (3-4 поколение) достоверно диагностируются повреждения мышц размером от 3 мм. Применение допплерографических режимов расширяет возможности диагностики мышечной травмы за счет оценки кровотока, выявление гематом, определения геморрагии в патологической зоне, а также позволяет оптимизировать минимально инвазивные лечебные вмешательства путем повышения их безопасности и точности наведения.
Выводы
Таким образом, ультразвуковое исследование с допплерографией является перспективным методом диагностики спортивной травмы, позволяющим выявлять повреждения мышц, не диагностируемые другими методами; а также может быть использовано как способ навигации минимально инвазивных лечебных вмешательств.
