СИНДРОМ УВЕЛИЧЕННЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ
СИНДРОМ УВЕЛИЧЕННЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ
А.К. ХАНОВА, О.Н. ЛИПАТОВ
Увеличение одного или нескольких лимфатических узлов является серьезным поводом для обращения к врачам различного профиля в связи с подстерегающей опасностью несвоевременной диагностики злокачественного опухолевого процесса. Распространенность синдрома увеличенных периферических лимфатических узлов (УПЛУ) у детей достаточно высока, однако эпидемиология его не разработана.
Дифференциально–диагностический поиск в зависимости от клинической картины и лабораторных данных чаще направлен на подтверждение или исключение основных групп причин увеличения лимфатических узлов: воспалительных лимфаденитов, реактивных гиперплазий или злокачественных поражений. Особая актуальность обуславливается распространенностью у детей увеличения лимфатических узлов различного генеза, среди которых долгое время остаются нераспознанными начинающиеся лимфопролиферативные заболевания. Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов (УПЛУ) представляет собой сложную клиническую и патоморфологическую проблему. Необходимо четкое знание многообразия причин увеличения лимфатических узлов, алгоритмов обследования больного ребенка, наличие лабораторных возможностей в дифференциальной диагностике этого синдрома.
Синдром УПЛУ (МКБ Х, класс XVIII, R 59) может быть результатом лимфаденита, когда имеет место воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций, и лимфаденопатии в случае системного увеличения лимфатических узлов, не связанного с воспалением, например, при воздействии некоторых медикаментов, пролиферации, метастазировании и т.п.
Анатомия лимфатической системы. Лимфатические узлы являются органами иммунной системы. Постоянно контактируя с внешней средой с момента рождения и в течение всей жизни, вырабатывая механизмы защиты, лимфатические узлы рассматриваются, как необходимые компоненты нормальной жизнедеятельности человека. Освобождая внутреннюю среду организма от избытка воды, белков, жиров, бактерий, продуктов распада клеток и постоянно пополняя запасы лимфоцитов, лимфатические узлы принимают активное участие в поддержании гомеостаза, в том числе и иммунного.
У человека насчитывают от 450 до 725 лимфатических узлов. Они представляют собой пластические образования, способные изменяться не только по размерам, но и по численности, в зависимости от потребности организма поддерживать равновесие между факторами внешней и внутренней среды с одной стороны, и собственной защиты – с другой. Поэтому трудно указать не только точное число лимфатических узлов, но также и определить размер и особенности, характеризующие “норму”. Характер этого понятия весьма условный.
У здоровых детей обычно пальпируются не более трех групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные, паховые), они единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.
Неоднократно в специальной литературе появлялись работы, в которых на основе какой-либо характеристики лимфоузлов пытались их классифицировать. Одна из таких работ принадлежит Сапину М. P., (1989). Выделяют лимфоузлы постоянные, т. е. наблюдающиеся в 100 % случаев, и непостоянные, количество которых значительно варьирует.
Подразделяют лимфоузлы исходя из топографии лимфоузлов в зависимости от формы и размеров на следующие:
1) узлы конечностей (подмышечные, паховые и др.);
2) мезентериальные (тех отделов кишечника, которые обладают наибольшим резорбирующим действием);
3) узлы шеи, грудной и брюшной полостей, за исключением кишечника.
Различают также лимфоузлы: 1) соматические и 2) висцеральные. К первым следует относить узлы аппарата движения (конечности, голова, шея), ко вторым — лежащие возле внутренних органов. Кроме того, были выделены и смешанные узлы. Последние принимают лимфу и от внутренних органов, и от органов движения (мышц, сосудов).
Лимфоузлы дифференцируют в зависимости от формы, а она в свою очередь, зависит от положения этих органов относительно кровеносных сосудов, наличия рыхлой соединительной ткани, в которой лежат узлы. Форма и размеры узлов крайне вариабельны. Они могут иметь у человека величину горошины (боба), ровную поверхность - это так называемые простые узлы, или быть в форме луковицы с изрытой поверхностью - сложные узлы. В настоящее время обычно описывают следующие формы лимфоузлов: овальную, лентовидную, округлую, бобовидную и сегментарную. При овальной форме продольный размер узла в 1,5-2 раза больше его поперечника и толщины. Узел, имеющий небольшую подковообразную изогнутость, относится к узлам бобовидной формы. Лентовидные узлы отличаются значительным преобладанием своего продольного размера над поперечным и имеют небольшую толщину. Отмечено, что в теле человека могут встречаться лимфатические узлы округлой формы, уплощенные (дисковидные узлы), у которых толщина в 2-4 раза меньше длинника и поперечника. Сегментарные лимфатические узлы наиболее сложные: они имеют вид как бы сросшихся нескольких узлов, а на гистологических срезах напоминают орган с дольчатым строением. Узлы больших размеров обычно имеют овальную, сегментарную или лентовидную форму, узлы средних размеров — округлую бобовидную, а узлы малых размеров — округлую или овальную форму. Размеры лимфатических узлов еще более вариабельны, чем их форма. У взрослого человека их размеры колеблются от 1х1х1 до 50х20х13 мм. В отдельных случаях встречаются и более крупные лимфатические узлы. Размеры лимфатических узлов в значительной мере зависят от их локализации. Отмечено, что наиболее крупные лимфатические узлы встречаются среди висцеральных.
Можно указать и на чисто клинический подход к классификации узлов.
Так, A. Sirca (1977) выделяет: 1) поверхностные лимфатические узлы, доступные пальпации; 2) узлы, выявляемые при лимфографии; 3) узлы, недоступные для исследования. Это большая часть узлов грудной и брюшной полостей.
Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации:
1) затылочные лимфатические узлы, расположенные на буграх затылочной кости и собирающие лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи;
2) сосцевидные лимфатические узлы, располагающиеся за ушами области сосцевидного отростка, а предушные - впереди уха на околоушной слюнной железе и собирающие лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода, вместе они определяются, как околоушные;
3) подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под ветвями нижней челюсти и собирающие лимфу с кожи лица и слизистой оболочки десен;
4) подбородочные лимфатические узлы (обычно по одному с каждой стороны) и собирающие лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки десен и области нижних резцов;
5) переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы, находящиеся кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы преимущественно в верхнем шейном треугольнике и собирающие лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта;
6) заднешейные лимфатические узлы, расположенные сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед трапециевидной мышцей преимущественно в нижнем шейном треугольнике и собирающие лимфу с кожи, шеи и частично гортани; группы лимфатических узлов 1-6 нередко объединяют под общим названием – шейные;
7) надключичные лимфатические узлы, расположенные в области надключичных ямок и собирающие лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких;
8) подключичные лимфатические узлы, расположенные в подключичных областях и собирающие лимфу с кожи грудной клетки, плевры;
9) подмышечные лимфатические узлы, находящиеся в подмышечных ямках и собирающие лимфу с кожи верхней конечности, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти;
10) торакальные лимфатические узлы, располагающиеся кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы и собирающие лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, отчасти легких и молочных желез;
11) локтевые, или кубитальные лимфатические узлы, расположенные в желобке двуглавой мышцы и собирающие лимфу от III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти;
12) паховые лимфатические узлы, расположенные по ходу паховой связки и собирающие лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода;
13) подколенные лимфатические узлы, находящиеся в подколенной ямке и собирающие лимфу с кожи стопы.
Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов – наиболее часто встречаемое поражение лимфатических узлов. Это обусловлено свойственными лимфатическим узлам специфическими функциями фильтрации тканевой жидкости, кумуляции вредоносных агентов и последующего их обезвреживания с приведением в действие механизмов местного и системного иммунитета. Внешняя среда способствует развитию синдрома лимфаденопатий прямо или опосредованно. В первом случае поступающие в организм чужеродные агенты накапливаются в лимфатических узлах, вызывая воспаление. Опосредованное влияние экологических факторов (действие радиации, пестицидов и др.) на развитие синдрома лимфаденопатий заключается в снижении иммунитета, ведущем к активизации инфекции, постоянно персистирующей в лимфоузлах, в том числе условно патогенных микроорганизмов.
В.Е. Поляков, Ю.Г. Алексеевских, (1996) в своей статье “Синдром локальной лимфаденопатии” в проблеме дифференциальной диагностики лимфаденитов и лимфаденопатий у детей разграничили пять групп заболеваний, при которых наблюдается гиперплазия периферических лимфатических узлов: 1. вульгарные неспецифические или банальные лимфадениты (вызываются стрептококками или стафилококками); 2. специфические лимфадениты (вызываются микробактериями Коха при туберкулезе, пастереллами при туляремии, хламидиями при фелинозе, простейшими при токсоплазиозе, иерсиниями при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, грибами при микозах, спириллами при содоку и т.д.); 3. лимфопролиферативные заболевания и состояния неопухолевой природы; 4. доброкачественные опухоли; 5. злокачественные (системные и солидные) опухоли.
Вылков И.Н., (1980) распределил банальные (неспецифические) лимфадениты по следующему принципу: А) по течению заболевания на: 1. острые; 2. подострые; 3. хронические; Б). по локализации на: 1. изолированные; 2. регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные; В) по морфологии на: 1. гиперпластические (фолликулярные); 2. десквамативные (синусные); 3. смешанные (гиперпластически-десквамативные); 4. продуктивные (васкулярные).
Но наиболее приемлемой, на наш взгляд, является классификация, предложенная Бирюковой И.В., Поповой Л.В., (1990): I. Воспалительные заболевания 1. острый лимфаденит; 2. хронический неспецифический лимфаденит; 3. гранулематозные эпителиодноклеточные лимфадениты (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический, туляремийный, саркондоз Бека и др.); 4. вирусные лимфадениты. II. Реактивные невоспалительные гиперплазии лимфоузлов: при коллагенозах, аллергических дерматитах, эндокринных заболеваниях, некоторых анемиях, тезаурисмозах; ангиоиммунобластная лимфаденопатия. III. Злокачественные заболевания лимфоузлов: 1. лейкозы; 2. злокачественные лимфомы; 3) метастатические опухоли лимфоузлов.
Увеличение лимфатических узлов может быть результатом лимфаденита (воспаление лимфатических узлов, возникающее на фоне инфекции) и лимфаденопатии (системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением ). Дифференциально-диагностический поиск при лимфаденопатиях в зависимости от клинической картины и лабораторных данных должен быть направлен на подтверждение или исключение основных групп гиперплазий лимфоузлов: воспалительных, реактивных или злокачественных. При этом надо знать этиологические факторы, основные клинико-лабораторные проявления, а также гистологическую картину основных групп гиперплазии периферических лимфатических узлов.
Острый лимфаденит характеризуется быстрым увеличением одного или группы узлов, болезненностью их и общей реакцией организма в виде недомогания и повышения температуры тела до 38-39 С.
Пораженный лимфатический узел - плотный, резко болезнен при пальпации, но вначале отграничен от окружающих тканей. Через 3-4 дня возникают отечность окружающих тканей, гиперемия кожи над узлом, местное повышение температуры, а затем определяется флюктуация. Кожа истончается, становится лоснящейся, отек нарастает. В запущенных случаях гнойник самопроизвольно вскрывается наружу. Заболевание может протекать и подостро, в этом случае клиника отличается сглаженностью приведенных выше симптомов.
Большую группу гиперплазий лимфоузлов составляют неспецифические лимфадениты. В этиологии их основное значение имеют кокки, хотя воспалительный процесс может вызываться другими бактериями или вирусами. Большое значение в диагностике имеет анамнез: наличие инфицированной раны, кариозных зубов, хронического тонзиллита, бронхита, укуса насекомого и т.д.
Хронический неспецифический лимфаденит представляет собой рубцово измененные после острого воспалительного процесса лимфатические узлы. Они плотные, безболезненные, чаще сравнительно небольших размеров, имеют регионарный характер. Наиболее частая их локализация - в области шеи и нижней челюсти. Лимфоузлы могут увеличиваться после повторной назофарингеальной инфекции или обострения хронического тонзиллита.
Гранулематозные эпителиоидноклеточные лимфадениты - группа лимфаденитов, при которых помимо общих изменений, встречающихся при банальных (неспецифических) лимфаденитах, наблюдаются также и изменения, послужившие основанием использовать название “специфический воспалительный процесс”. Его основа – эпителиоидная клетка с выраженной склонностью образовывать комплексы (гранулемы). Эпителиоидноклеточные гранулемы обуславливаются определенными группами возбудителей заболевания, что позволяет сузить круг дифференциального диагноза. Путем сопоставления клинических и эпидемиологических данных, как и данных относительно локализации процесса с одной стороны и морфологической картины - с другой можно поставить этиологический или, по меньшей мере, нозологический диагноз. Однако нередко необходимо подтвердить диагноз путем проведения бактериологического или серологического исследования.
Специфические лимфадениты представлены большой группой заболеваний.
Вирусные лимфадениты куда входит инфекционный мононуклеоз, вызываемый Эпштейн-Барр- вирусом и их семейства Herpes viridae, характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови и гетерофильных антител. Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видными на глаз, при ощупывании - плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны, кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Размеры лимфатических узлов варьируются от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Увеличение лимфатических узлов может вызвать также цитомегаловирусная инфекция. Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Врожденная цитомегалия часто протекает, как генерализованная форма с поражением многих органов и систем. Приобретенная цитомегалия у детей раннего возраста протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени или, как генерализованная форма. Как врожденная, так и приобретенная цитомегалия может протекать бессимптомно. Принято считать, что число манифестных и бессимптомных форм выражается как 1:10. Кроме того, по течению различают острую и хроническую цитомегалию. При лимфаденитах, вызванных детскими инфекциями, аденовирусной инфекцией и гриппом увеличиваются лимфоузлы чаще всего в шейных группах лимфоузлов, реже наблюдается генерализованная лимфаденопатия. Начало заболевания - в основном острое, протекает с высокой температурой, с явлениями конъюктивита, назофарингита и характерных экзантем, в анализах крови отмечается лимфоцитоз. Морфологическая картина лимфоузла характеризуется лимфоцитарной, лимфобластной гиперплазией. Также с лимфаденитом протекает инфекционный лимфоцитоз. .Это доброкачественное заболевание. Предполагают, что болезнь вызывается различными энтеровирусами. Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют, диагноз устанавливают случайно при исследовании периферической крови. Однако у 50% отмечается незначительное повышение температуры тела, сохраняющееся 1-3 дня. У этой группы больных могут определяться признаки инфекции верхних дыхательных путей, абдоминальный синдром, протекающий либо в виде картины острого живота, либо с болями брюшной стенки (миалгия), либо в виде кишечной колики, иногда с симптомами энтероколита. Редко наблюдаются энцефалитный и менингеальный синдромы. Указанные симптомы редко сопровождаются кратковременным появлением кожной сыпи (полиморфно-эритемного, коревидно- или скарлатиноподобного характера). В анализе крови определяется лейкоцитоз от 30–40 до 100 – 150х10 /л с лимфоцитозом (70-90% и более). Лимфоцитоз наиболее высокий в течение 1-ой недели болезни, а затем снижается; нормалиация лейкограммы происходит в течение 3 недель – 3 месяцев. ВИЧ-инфекция у детей. протекает с генерализованным лимфаденитом (с увеличение лимфоузлов 0,5 см не менее 2-х групп, кроме паховых) в течение трех и более месяцев; Другие клинические признаки, позволяющие думать о возможности ВИЧ-инфицирования: 1. персистирующая гепатомегалия в течение трех и более месяцев; 2. персистирующая спленомегалия в течение трех и более месяцев; 3. лихорадка выше 38 С продолжительностью не менее одного месяца; 4. персистирующая диарея (стул частотой 3 раза в день и чаще) в течение месяца и более; 5. отставание в психомоторном развитии, прогрессирующее без других причин; 6. дефицит массы тела стойкий, немотивированный; 7. упорный кандидоз слизистой оболочки полости рта, ОАК – анемия, нейтропения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, увеличение эозинофилов; резкое увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов и особенно циркулирующих иммунных комплексов, соотношение Тх/Tс уменьшается (менее 1), уменьшение Тх менее 20% от общего количества лимфоцитов; 8. ИФА – выявляют антитела к возбудителям в сыворотке крови. Используют не менее 2-3 метода с разными иммуносорбентами – лизатным, рекомбинантным, пентидным в указанной последовательности; ответ формируется на основании двух “+” или двух “-“ результатов из трех определений; наиболее ранний срок обнаружения антител к ВИЧ – месяц со дня инфицирования; 9. эпидемический анамнез: ВИЧ–инфекция у матери, принадлежность матери к группам повышенного риска инфицирования ВИЧ; принадлежность ребенка к группам повышенного риска инфицирования ВИЧ; принадлежность ребенка к группам повышенного риска инфицирования (гемофилия, гемотрансфузия, гемодиализ), госпитализация ребенка в реанимационное, гематологическое, хирургическое или онкологическое отделения. При проведении дифференциального диагноза лимфаденопатий следует знать о существовании т.н. реактивных гиперплазий лимфоузлов. Они возникают на фоне различных заболеваний, имеют реактивный характер, отсутствуют или незначительно выражены воспалительные заболевания. Характерной особенностью реактивных лимфаденопатий является преобладание пролиферативных процессов. Лимфаденопатии могут быть при коллагенозах, особенно часто при системной красной волчанке. Гиперплазия лимфоузлов может предшествовать выраженным клиническим симптомам заболевания. Чаще других увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Гистологически отмечается фолликулярная гиперплазия с крупными светлыми центрами, в которых имеются активные ретикулярные клетки с множеством митозов. Синусы содержат лимфоциты, плазмоциты и макрофаги. Реактивные лимфаденопатии могут встречаться при анемиях. Причиной их появления является гиперплазия ретикулярных клеток и макрофагов в связи с отложением гемосидерина. Это наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, В-дефицитных анемиях в связи с гемолизом эритроцитов. Морфологически в лимфоузлах обнаруживается большое количество макрофагов, нагруженных гемосидерином. Из эндокринных заболеваний увеличение лимфоузлов может быть при диффузном токсическом зобе (примерно у 37% больных). В наше время, когда резко увеличилось число аллергических заболеваний, следует знать, что многие аллергические дерматиты могут сопровождаться лимфоденопатией. Реактивные лимфаденопатии могут развиваться при редкой патологии – тезаурисмозах или болезнях накопления. При этих заболеваниях гиперплазия макрофагов приводит к накоплению и хранению липидов. Это такие заболевания, как эозинофильная гранулема, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Летерера-Зиве. Ангиоиммунобластная лимфаденопатия представляет собой особую, недавно описанную форму генерализованной гиперплазии лимфоузлов, сопровождающуюся повышенной температурой, гепатоспленомегалией, гипергаммаглобулинемией. Гистологически отмечается триада: пролиферация иммунобластов и плазмоцитов, богатство разветвляющихся капилляров, отложение аморфного эозинофильного вещества (гиалина) вокруг сосудов. Некоторые авторы считают, что заболевание является иммунным ответом на вирусную инфекцию или медикаменты. Заболевание потенциально злокачественое, может привести к летальному исходу. Лимфаденопатию медикаментозную. вызывают производные гидантоидина (дифенин и др.) – противосудорожные препараты (при таком осложнении терапии лимфаденопатия рассматривается, как аутоиммунобластная), аллопуринолом (используется при лечении гиперурикемий, в т.ч. и при миелопролиферативных состояниях), противолепрозными средствами (используются в гастоэнтерологии для лечения хронических колитов, в ревматологии – для лечения артритов и спондилоартритов, особенно ассоциированных с антигеном гистосовместимости HLA B-27). Так-же возможна и поствакцинальная лимфаденопатия. При первичных иммуондефицитных состояниях, в частности при хронической гранулематозной болезни, распространенность увеличенных лимфатических узлов генерализованная. Сущность заболевания состоит в том, что нейтрофилы и моноциты способны поглощать , но не уничтожать микроорганизмы с каталазопозитивными свойствами (золотистый стафилококк, серрации, аспергилус, кандида) и большинство грамотрицательных бактерий. Процесс киллинга каталазонегативных микробов (пневмококки) осуществляется нормально. Заболевание характеризуется рецидивирующими гнойными процессами и образованием множественных гранулем в различных органах. Гранулематозная природа инфекционных поражений напоминает инфекции микобактериями. У большинства больных обнаруживается гепато- и спленомегалия. В настоящее время известны 4 различных молекулярных дефекта: а) Х–хромосомно связанный рецессивный дефект тяжелых цепей цитохрома В558; б) аутосомно-рецессивно наследуемый дефект легких цепей цитохрома В558; в) дефект 47 kd цитозолфактора; г) дефект 65 kd цитозолфактора. При современных методах лечения (антимикробные препараты – бактрим, антибиотики, рифампицин, амикацин, трансфузии лейкоцитарной массы, хирургическое лечение гранулематозных очагов) хроническая гранулематозная болезнь перестает быть фатальным заболеванием, дети достигают подросткового возраста и становятся взрослыми. При общей вариабельной гипогаммаглобулинемии (ОВГ). наблюдается гиперплазия лимфатических узлов, лимфоидного глоточного кольца; иногда у больных увеличиваются размеры селезенки. Это группа гетерогенных ИДС, развитие которых связывается с нарушением способности В-лимфоцитов трансформироваться в плазмоциты. Ведущими клиническими проявлениями ОВГ также являются рецидивирующие или хронические микробно-воспалительные процессы ЛОР-органов (синуситы, отиты), легких (хроническая пневмония), хронические расстройства пищеварения, а также гнойные поражения кожи и другие гнойные (чаще кокковые) процессы. Дети с ОВГ не формируют специфического иммунитета при вакцинации: привитые против коклюша дети болеют также, как и непривитые. Синдром мальабсорбции часто обусловлен лямблиозной инфекцией. У 1/3 больных имеется анемия, сходная с пернициозной. Согласно сообщению научной группы ВОЗ (1983), у больных могут отмечаться 3 варианта клинико-иммунологических отклонений: 1. нормальное число циркулирующих В-лимфоцитов, но исключительно с мембранными иммуноглобулинами типа IgM и IgD (отсутствие В-клеток, несущих - и - цепи); 2. несекретирующие В-лимфоциты (блок скреции); 3. нормальное число или увеличение В-лимфоцитов с одним, двумя или тремя изотопами Ig (неполная дифференцировка). При наблюдении за больными с гиперплазией лимфоузлов, исключении у них инфекционной или реактивной природы заболевания, отсутствии положительной клинической динамики или регрессии размеров лимфоузлов в первую очередь следует думать о злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях. Это большая группа, куда входят, злокачественные лимфомы, острые лейкозы, метастатические поражения лимфоузлов. По данным существующих регистров в структуре опухолей у детей гемобластозы (более 40%), включая лейкемии и лимфомы, стоят на 1-м месте. К сожалению, более 60% больных детей выявляются с распространенными формами рака, при которых удается спасти менее 10% детей. Вместе с тем своевременное распознование опухолей позволяет излечить более 80% детей. Лимфомы - это злокачественные опухоли, возникающие из лимфоретикулярных клеток. Существует много общих проявлении для разного вида лимфом. Вместе с тем по эпидемиологии, гистологической картине, а так- же в плане лечения и прогноза выделяют два основных вида лимфом – лимфома Ходжкина (ХЛ), или лимфогранулематоз, и неходжкинская лимфома (НХЛ). Ведущим опорным симптомом или проявлением злокачественной лимфомы является появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов. При ХЛ обычно порожаются надключичные и шейные лимфатические узлы. При НХЛ кроме этого поражаются лимфатические узлы выше и ниже диафрагмы, другие ткани лимфатической системы могут быть обнаружены при тщательном клиническом обследовании таких зон, как кубитальная или подколенная, кольца Вальдейера. Экстранодулярные проявления, первичная локализация ( кожа, желудочно-кишечный тракт, кости, ЦНС, яички и легкие ) могут быть у 20- 30% пациентов с НХЛ и очень редко при ХЛ. У 1/3пациентов с ХЛ отмечается увеличение поверхностных лимфатических узлов, доступных пальпации. Только у 10% пациентов с НХЛ наблюдаются общие симптомы интоксикации: ночной пот, повышение температуры и потеря в весе(так называемые “В-симптомы”). . Со стороны периферической крови отмечается умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ. Характерно увеличение фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобина. При преимущественном поражении лимфоузлов брюшной полости и селезенки возникает лейкопения. Окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования. Гистологически выделяют 4 основных типа ЛГМ: 1) лимфоидное преобладание; 2) нодулярный склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) лимфоидное истощение. Однако морфологический диагноз ЛГМ может быть очень трудным. На ранних стадиях процесса бывает большое сходство с реактивными состояниями. Специфическими для ЛГМ являются гигантские клетки Березовского – Штернберга, а также клетки Ходжкина, которые не всегда определяются, особенно в начальных стадиях. Злокачественные неходжкинские лимфомы. При НХЛ в начальной стадии, а иногда в течение длительного времени, опухоль сохраняет локализованный характер (преимущественно в лимфоузлах). У 25% больных отмечается первичное экстранодальное поражение: в области глоточного кольца, кожи, селезенки, желудка, кишечника, легких. НХЛ характеризуются увеличением какой-либо группы лимфоузлов, в 70% - шейных.. Лимфоузлы вначале мягкие, а затем становятся плотными, безболезненными, неподвижными. В процесс часто вовлекаются печень и селезенка, Клиническая симптоматика НХЛ зависит от локализации очагов поражения и степени нарушения функции наиболее близко расположенных органов. Значительное увеличение внутригрудных лимфоузлов может вызывать симптомы сдавления верхней полой вены; увеличение лимфоузлов в брюшной полости или забрюшинной области приводит к нарушению функции кишечника или мочевыделительных органов. Симптомы общей интоксикации (лихорадка, слабость, потливость, потеря в массе) появляются при генерализации процесса. Картина периферической крови в начальной стадии бывает нормальной. В дальнейшем развивается анемия, увеличение СОЭ, часто незначительный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения. Примерно у 50% больных при диссеминации процесса происходит специфическое поражение костного мозга, т.н. лейкемизация лимфомы. Она происходит по лимфоцитарному или лимфобластному типу. В таких случаях периферическая кровь будет соответствовать гематологической картине ХЛ или острого лейкоза. Диагноз НХЛ требует морфологической верификации. Острые лейкозы (ОЛ) Лейкозы являются наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей; их доля составляет 1/3 от всех случаев опухолевых заболеваний, возникающих ежегодно у детей. В детском возрасте встречаются те же формы лейкозов, что и у взрослых, за исключением хронического лимфоцитарного лейкоза. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) встречается в 76-82% случаев от общего числа лейкозов; остальное число случаев представлено острым нелимфобластным лейкозом (ОНЛЛ) (17-21% от общего числа случаев) и хроническим миелоцитарным лейкозом (3%), в каждом из которых на основе морфологических, цитохимических и иммунологических критериев бластных клеток можно выделить несколько вариантов. Лейкозы встречаются с частотой 4-5 случаев на 100000 детей. Пик общей заболеваемости ОЛ приходится на возраст от 2 до 4 лет с постепенным уменьшением числа заболевших в возрасте 7 лет. Первые клинические признаки заболевания обычно появляются при значительной инфильтрации костного мозга лейкозными клетками в случае, когда появляется выраженное угнетение нормального кроветворения и метастатические очаги. У детей отмечаются анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения. Наличие анемии приводит к изменению самочувствия ребенка, появлению симптомов астении, одышки, сердцебиения. Гранулоцитопения, а также изменения клеточного и гуморального иммунитета обусловливают инфекционные осложнения, а тромбоцитопения предрасполагает к кровоточивости. Острый лейкоз сопровождается увеличением лимфоузлов примерно в 50% случаев. Лимфоузлы обычно небольших размеров, плотноэластической консистенции, безболезненные. Типичными гематологическими признаками ОЛ являются: 1. анемия, тромбоцитопения; лейкопения (менее 1х10 л), либо лейкоцитоз (100-500х10 л), наблюдаются бластемия, “обрыв” в формуле между молодыми и зрелыми нейтрофилами, гранулоцитопения; 2. вариабельное число миелокариоцитов и мегакариоцитов в костном мозге; увеличение бластных клеток с “обрывом” созревания гранулоцитов, угнетение эритроидного ростка, иногда наличие признаков дизэритропоэза. Метастатические опухоли лимфоузлов. Гиперплазия лимфоузлов может быть при метастазах рака различной локализации у детей. Увеличение надключичных лимфоузлов бывает при метастазах рака из различных отделов желудочно-кишечного тракта, , почек, яичек и яичников, Шейные – при опухолях лица, челюсти; паховые – при метастазах из наружных половых органов, опухолях ног. Таким образом, гиперплазия периферических лимфатических узлов может быть симптомом многих заболеваний. Важно дифференцировать воспалительные процессы от злокачественных. Быстрое увеличение лимфоузлов, болезненность, эластическая консистенция более характерна для воспалительных процессов. Длительное течение с постоянным ростом, плотность лимфоузлов и отсутствие болезненности характерны для злокачественных заболеваний. Если увеличение шейных, подчелюстных и подмышечных лимфоузлов часто бывает воспалительного или реактивного характера, то гиперплазия надключичных, медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов всегда расценивается, как злокачественный процесс. Поэтому всегда при выявлении увеличенных лимфоузлов надо оценивать все эти факторы. Больные должны быть под наблюдением врача, и при необходимости дифференциа,льной диагностики производится ряд дополнительных методов диагностики. Алгоритм параклинического обследования больного с синдромом увеличенных лимфатических узлов включает от самых рутинных до самых современных методов диагностики. Если анализы крови, мазок из зева на флору, флюорография или ренгенография грудной клетки, ультрозвуковое исследование лимфатического узла, иммунограмма, опухолевые маркеры дают возможность создать предположительный диагноз, то биологические, серологические и морфологические методы исследования исключают или подтверждают диагноз В лимфоузлах–биоптатах могут обнаруживаться различные по своей природе морфологические изменения: явления гиперплазии при антигенной стимуляции, признаки острого и хронического воспаления с диффузным поражением лимфатического узла или очаговымы специфическими и неспецифическими изменениями, как реакция на вирусы, микробы, грибы или животные паразиты. К этому следует добавить большую группу разнообразных опухолей лимфатических узлов и метастазы в них опухолей из других органов. Диагностика патологических процессов лимфатических узлов разветвляется на три этапа. В первом из них анализируются диффузные процессы неопухолевой природы, распознавание которых требует оценки состояния струтктуры всего узла и отдельных его компонентов (фолликулы, светлые центры, паракортикальная зона, синусы и т.д.) с учетом клеточногго состава узла. Во втором этапе отнесены воспалительные процессы с очаговыми изменениями специфической и банальной природы. Анализируются морфологический и клеточный состав как самих очагов, так и их окружения. В третьем этапе диагностируются диффузные процессы опухолевой природы, когда структура лимфатичсекого узла полностью или частично нарушена. Здесь при анализе имеющихся изменений особое значение приобретает природа клеточного состава опухолевого развития и степень атипизма клеток. Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов представляет собой сложную клиническую и патоморфологическую проблему. Необходимо четкое знание многообразия причин увеличения лимфатических узлов, алгоритмов обследования больного ребенка, наличие лабораторных возможностей в дифференциальной диагностике этого синдрома. Синдромом УПЛУ сопровождаются ОРВИ в 68,1% случаев, заболевания нижних дыхательных путей в 66,7%, аллергические в 68,6% и детские инфекционные заболевания в 72,3% случаях. Наиболее часто синдром УПЛУ наблюдается у детей, перенесших или имеющих стоматогенную инфекцию. При запущенном кариесе регионарные шейные лимфатические узлы увеличены в 80,6% случаев. В ранние сроки после перенесенного стоматита или во время болезни практически у 90% детей наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. У детей, имеющих в анамнезе хронические заболевания ЛОР-органов и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, частота синдрома УПЛУ выше: при хронических заболеваниях ЖКТ- у 72,.8%, при заболеваниях ЛОР-органов- у 86,1%детей. Более 80% детей, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра, имеют увеличение периферических лимфатических узлов. Так называемая группа “часто болеющих детей” составляет в популяции 18,7%, из них у 77,9% наблюдается синдром УПЛУ. Оптимизации дифференциальной диагностики синдрома увеличенных периферических лимфатических узлов можно добиться при внедрении в широкую онкопедиатрическую и педиатрическую практику алгоритмов дифференциальной диагностики, новых лабораторных методов и изменения отношения врачей общей лечебной сети к малоинвазивному пункционному цитологическому исследованию. По результатам популяционного исследования установлено, что синдром увеличенных периферических лимфатических узлов встречается среди детского населения в 66,1% случаев, при этом в структуре преобладает локализованное увеличение лимфоузлов - 62,7% наблюдений. Острые лимфадениты выявлены у 9 (0,9%) детей, хронические неспецифические- у 135(14,2%), специфические - у 51(5,3%), вирусные - у 42(4,4%), реактивные лимфаденопатии - у 78(8,2%). В 59,3% случаев требовалось проведение детального обследования с применением комплекса методов для верификации этиологии синдрома увеличенных периферических лимфатических узлов. Информативность цитологического метода для дифференциальной диагностики синдрома увеличенных периферических лимфатических узлов составляет 74%, гистологического метода - 98,8%. К более широкому применению цитологического исследования, способствующего оптимизации ранней диагностики злокачественных новообразовании у детей, предрасполагает то, что оно менее травматично, его выполнение возможно в амбулаторных условиях. Применение алгоритмов дифференциальной диагностики синдрома увеличенных периферических лимфатических узлов способствует рациональному применению различных методов исследования и оптимизации ранней диагностики злокачественных новообразований у детей.
