Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы
Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ, с одной стороны, подняло диагностический процесс на качественно новый уровень, а с другой стороны, привело к возникновению новых вопросов. Одним из таких вопросов является определение показаний к биопсии выявленных при УЗИ узлов ЩЖ.
Узловые образования ЩЖ столь широко распространены в популяции, что ряд исследователей рассматривает узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции ЩЖ. Так, по данным пальпаторного обследования, узловые образования выявляются у 4-7% населения; по данным же УЗИ и аутопсии, в группе лиц старше 35 лет распространенность узловых образований, по данным разных авторов (США, Финляндия, Бельгия), достигает до 46%.
Как правило, имеет место узловой коллоидный пролиферирующий зоб - неопухолевое заболевание, патологическое значение которого весьма сомнительно. В регионах йодного дефицита, в т.ч. и Украине, его распространенность значительно выше, чем в регионах с нормальным йодным потреблением. Если учесть, что йодный дефицит увеличивает заболеваемость именно узловым коллоидным зобом, а не раком, то частота новых случаев рака составляет 1-3 случая на 100 тыс. населения (до 0,003%). Таким образом, поиск среди узловых образований, частота которых достигает до 40%, рака ЩЖ, составляющего 3-4 тысячных процента, сравнима с поиском иголки в стоге сена. Так, чтобы выявить рак ЩЖ у пациента с узловым образованием ЩЖ, нужно провести пункцию 10 000 больным. Кроме того, нужно учитывать, что пункционная биопсия может быть не всегда информативной, а также то, что дифференциальная диагностика фолликулярной аденомы (доброкачественной опухоли) и фолликулярного рака (злокачественного) по данным морфологического исследования
невозможна. Таким образом, широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба нередко не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических и лечебных вмешательств.
В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАБ узлов ЩЖ.
Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла ЩЖ, однозначно настаивают на его ТАБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного.
С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в ЩЖ пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла в ЩЖ любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАБ узла ЩЖ признается излишней, поскольку больной все равно будет оперирован
Исходя из вышеизложенного, необходимо сформулировать четкие критерии необходимости биопсии при выявлении узла ЩЖ.
Современная диагностическая тактика в отношении узлов ЩЖ такова.
Пальпируемые узлы. Риск наличия рака составляет 1-3%, в подавляющем большинстве случаев - высокодифференцированного. Для йоддефицитных районов процент еще ниже. При наличии солитарного пальпируемого узла ЩЖ подавляющее большинство клиницистов настаивает на чрескожной биопсии.
Доля автономных узлов при узловом эутиреоидном зобе в йоддефицитных районах может достигать 10%. Специфичным для данной патологии методом является определение уровня ТТГ, сниженные значения которого являются основанием для сцинтиграфии. Поскольку вероятность наличия рака в автономных узловых образованиях низка (до 0,5%), биопсия в таком случае показана только при наличии характерных признаков - быстрый рост узла, плотная консистенция и пр.
При многоузловом зобе, как показали современные исследования, риск развития рака не ниже, чем в солитарных узлах. Поэтому диагностическая тактика в отношении каждого из узлов при полинодозном зобе аналогична таковой при солитарном узле. Таким образом, все пальпируемые образования, кроме функционально автономных, нуждаются в проведении ТАБ.
Также, по мнению большинства авторов, необходимо проведение ТАБ ЩЖ при быстром и значительном росте многоузлового зоба за счет обеих долей ЩЖ в целях дифференциальной диагностики с анапластическим раком и лимфомой ЩЖ.
Непальпируемые узловые образования. Несмотря на высокую гетерогенность этой группы, можно выделить две категории узлов, нуждающихся в ТАБ - превышающие в диаметре 1,5 см., т.е. подозрительные на рак, и при наличии косвенных признаков возможности рака - унилатеральное увеличение регионарных лимфоузлов, семейный анамнез рака ЩЖ, радиоактивное облучение в анамнезе.
Несмотря на то, что весьма незначительная часть мелких непальпируемых узловых образований может быть злокачественной (3-4%), подавляющее большинство таких карцином не прогрессирует до клинически значимых стадий, поскольку распространенность клинически значимого рака ЩЖ составляет 2,5 случая на 1000, или 0,25% (в 12-16 раз меньше). Активный же поиск таких карцином, а тем более их лечение, связаны со значительными финансовыми затратами и необоснованной инвалидизацией пациентов.
Описанные выше подходы к выбору врачебной тактики в отношении узлов ЩЖ, согласующиеся с мнением большинства авторов, основаны на признаке пальпируемости узла. Деление узлов ЩЖ на пальпируемые и непальпируемые является традиционным, однако с учетом современных технических возможностей медицинской диагностики такое деление представляется неоправданным, поскольку при различной локализации узла и комплекции пациента является неоднозначным. По нашему мнению, наиболее информативным признаком являются размеры узла, определяемые эхографически. Мы считаем, что границей между большими и малыми узлами может быть диаметр 2 см., причем указанная величина не является абсолютной (в частности, для перешейка узел диаметром 1,5 см является значимым).
Известно, что из всех злокачественных новообразований ЩЖ наиболее часто встречается папиллярная карцинома (до 65% всех случаев рака ЩЖ), диаметр которой в 30% случаев не превышает 1,5 см. Папиллярная карцинома имеет характерную эхографическую картину - четко очерченное гипоэхогенное образование с возможными мультинодулярными очертаниями (опухоль, состоящая из нескольких узловатых образований), не изменяющее , в отличие от доброкачественных опухолей, форму при компрессии датчиком. Фолликулярный и анапластический рак ЩЖ также можно предположительно определить при УЗИ - характерным признаком является нечеткость и неровность контуров, сниженная или неоднородная эхогенность образования, наличие ободка отграничения. Также важную диагностическую ценность имеют эхопризнаки вторичных изменений, развивающихся при раке - чаще всего, обызвествление ракового узла и нарушение целостности капсулы ЩЖ.
Таким образом, размеры узла ЩЖ не могут являться абсолютным критерием для определения показаний к биопсии - признаки малигнизации эхографически могут выявляться и в непальпируемых узлах.
Кроме того, УЗИ с цветным доплеровским картированием предоставляет возможность оценки эхоструктуры и кровотока в узле и прилегающей к нему паренхиме, что позволяет в ряде случаев заподозрить озлокачествление в узле, независимо от его размеров.
Все вышесказанное можно резюмировать следующим образом:
1. Наличие узла ЩЖ не является абсолютным поводом для его биопсии.
2. При узлах, подозрительных на рак, ТАБ необходима.
3. Подозрительными на рак узлами являются:
3.1. крупные (более 2 см) узлы (по данным УЗИ);
3.2. быстрорастущие узлы (УЗИ в динамике);
3.3. имеющие характерные эхографические и допплерографические признаки (по данным УЗИ);
3.4. унилатеральное увеличение регионарных лимфоузлов, семейный анамнез рака ЩЖ, радиоактивное облучение в анамнезе и иные клинико-анамнестические факты, свидетельствующие о возможности озлокачествления.
Итак, исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что ультразвуковое исследование предоставляет возможность оценки абсолютных размеров узла и темпов его роста, выявления характерных эхографических и допплерографических признаков малигнизации. Таким образом, определение показаний к выполнению ТАБ узлов ЩЖ должно проводиться на основании УЗИ и находится в компетенции врача-радиолога (УЗИ-диагноста).
