Лучевая диагностика и лечение тиреопатий (обзор)
Вопросы своевременной диагностики заболеваний ЩЖ продолжают представлять трудности и остаются актуальными. На фоне общего роста частоты заболеваний ЩЖ определилась тенденция к более частому выявлению их на ранних стадиях, когда клинические симптомы слабо выражены и неспецифичны, за счет активного применения УЗД.
Арсенал диагностических методов при заболеваниях щитовидной железы на современном уровне развития науки и техники разнообразен.
Первым этапом большинства диагностических схем является осмотр врача-эндокринолога. Наличие пальпируемых изменений ЩЖ, выявление вегетативных и соматических нарушений, характерных для заболеваний ЩЖ, является основанием для детального обследования с применением инструментальных методов. Существенным недостатком вышеуказанного подхода является невозможность ранней диагностики, ограниченное выявление вялотекущих и скрытых заболеваний. Так же в некоторых случаях затруднительно пальпаторно дифференцировать узловые формы зоба от серединных и боковых кист шеи. Туго наполненные кистозные узлы ЩЖ при пальпации расцениваются как солидный узел, что приводит к ошибкам в диагностике и, следовательно, в выборе правильной тактики лечения. Поэтому мы настаиваем на обязательном УЗ-обследовании, а в зонах и группах повышенного риска тиреоидной патологии – УЗ-скрининге ЩЖ.
В диагностике тиреоидных заболеваний особое значение имеют методы визуализации ЩЖ: УЗИ, радионуклидное сканирование и сцинтиграфия, значительно реже – термография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, тиреоидлимфография,, ангиотиреография.
Современное исследование ЩЖ с целью выявления в ней функциональных и морфологических изменений предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности. С практической точки зрения, наличие четкой схемы исследования позволяет избежать нежелательных процедур, сократить сроки обследования, сделать его более экономичным, информативным и своевременным.
При выборе метода диагностики заболеваний ЩЖ необходимо учитывать и его минусы, такие, как радиоактивное (при сцинтиграфии) и рентгеновское (при и компьютерной томографии) воздействие, ограниченная информативность (при пальпации), длительность обследования и необходимость использования стационарного дорогостоящего оборудования (рентгеновский, магнитно-резонансный и эмиссионный томограф) с малой пропускной способностью и т. п. При разных заболеваниях ЩЖ информативность методов неодинакова, она зависит так же от сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, возраста больного и т.д.
Наиболее эффективным является использование нескольких методов диагностики, что позволяет дать разностороннюю оценку характера и степени тяжести патологических изменений и на основе полученных заключений назначить адекватное лечение.
Современная комплексная диагностика вовсе не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. Необходимо в каждом конкретном случае индивидуально определять необходимый спектр диагностических методов, которые позволяют получить максимальную информацию. Такой подход позволяет рационально сбалансировать объем диагностических процедур и определить рациональную их последовательность.
Ультразвуковое обследование как один из наиболее удовлетворяющих современным требованиям, высокоинформативный и безопасный диагностический метод находит в настоящее время широкое применение в диагностике заболеваний ЩЖ. В целях раннего обнаружения нарушений в ЩЖ предлагают проведение ультразвукового обследования в рамках профосмотров, УЗ-контроль состояния железы у групп риска, имеются рекомендации к проведению скринингового эхографического осмотра у подростков в пубертатном возрасте, детей, женщин в послеродовом периоде, страдающих эндокринными заболеваниями. Регистрируемые изменения объема и структуры ЩЖ являются показанием к дальнейшему обследованию. Подобный подход позволяет выявить признаки структурно-функциональных нарушений в ЩЖ до появления клинических симптомов заболевания, провести своевременное и, следовательно, более эффективное лечение. В связи с этим в настоящее время он представляется оптимальным и нашел широкое применение во многих странах мира.
Еще в 1967 г. Y. Fugimoto с соавт. впервые осуществили попытку ультразвуковой дифференциальной диагностики кист и плотных образований, указали на возможность определения малигнизации очага.
Последующие исследования указали на незаменимость УЗИ для контроля эффективности консервативного лечения тиреоидных заболеваний.
Ультразвуковое исследование ценно как неинвазивный, не оказывающий нежелательного воздействия на организм, и в то же время высокоинформативный метод. Со времени первого сообщения о применении ультразвука в диагностических целях не было опубликовано ни одного наблюдения о каких-либо вредных воздействиях его на организм пациента. Безболезненность и безвредность дают возможность применять его в различных возрастных группах, в том числе у детей, а также у женщин в период беременности и лактации. Полученные за много лет различные научные данные свидетельствуют, что диагностические дозы ультразвука не кумулируются (в отличие от рентгеновского воздействия). Это позволяет проводить неоднократные обследования больного без ограничения временного интервала между ними, что дает возможность оценивать изучаемые процессы в динамике. В связи с этим УЗИ имеет особую ценность как метод, позволяющий контролировать состояние ЩЖ в послеоперационный период и оценить эффективность консервативного лечения.
Неоспоримым преимуществом ультразвукового метода является возможность диагностики и дифференциальной диагностики непальпируемых образований ЩЖ, т.е. определения заболевания на ранних его стадиях, что позволяет назначить своевременное адекватное лечение и уменьшает число хирургических вмешательств. У пациентов с заболеваниями ЩЖ инструментальными методами непальпируемые образования диагностируются в 50-60% случаев, а 30% опухолей ЩЖ не имеют клинических проявлений и не могут быть обнаружены при врачебном осмотре. Немаловажным достоинством метода ультразвуковой диагностики является быстрота обследования, визуализация железы в режиме реального времени, простота подготовки к диагностической процедуре, возможность ее проведения вне специально оборудованного кабинета.
Диагностическую ценность метода повышает возможность выявления трехмерной структуры ЩЖ, что выгодно отличает УЗИ от сцинтиграфии и других методов, дающих лишь плоскостное изображение органа. Оценка пространственного расположения очага патологического процесса позволяет дифференцировать поражения ЩЖ от таковых прилежащих тканей, в частности, от кисты шеи.
Основная роль УЗИ заключается в:
- выявлении эхопризнаков диффузного либо узлового поражения ЩЖ,
- диагностике и дифференциальной диагностике тиреопатий,
- выборе участка для чрескожной биопсии,
- контроле пункции.
Многие авторы сообщают о возможности УЗ-диагностики малигнизации очага патологического процесса и приводят описание характерной в данном случае эхографической картины.
Одним из важных диагностических признаков является сосудистая архитектоника опухоли. До недавнего времени наиболее информативным методом ее изучения являлся морфологический анализ операционного материала. Ряд авторов указывает на диагностическую ценность типа сосудистого рисунка в дифференциальной диагностике опухолей.
Сосудистый рисунок доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ, имея некоторые общие черты, отличается большой вариабельностью даже в пределах одного и того же вида опухоли, и зависит от гистологической структуры опухоли и длительности ее развития. С.И. Зубалова с соавт. указывает на 3 типа сосудистого рисунка при доброкачественных новообразованиях (1-3):
- в простых аденомах - преимущественно капилляры, калибр которых увеличивается к периферии
- аденомы альвеолярного строения - артерии, вены и капилляры, располагающиеся преимущественно в соединительнотканных прослойках, откуда они, дихотомически ветвясь, распространяются в ткань опухоли
- артерии и вены выявляются только в капсуле опухоли, в строме преобладают капилляры
- При злокачественных опухолях характерна обильная васкуляризация (с резким уменьшением в местах рубцовых изменений) с преобладанием вен и, в меньшей степени, капилляров. Сосуды концентрируются преимущественно по краю опухоли, формируя так называемый сосудистый краевой вал.
Важную диагностическую информацию предоставляет ЦДК. Исследование динамики кровотока в режиме реального времени существенно повышает эффективность УЗ-обследования и дает возможность диагностики большинства заболеваний ЩЖ.
Ряд авторов указывает на возможность опознания малигнизированных образований в ЩЖ по особенностям васкуляризации зоны интереса, выявляемым при цветном допплеровском картировании. Тип сосудистого рисунка в узле, строение узла, толщина перинодальной зоны более 2 мм служат семиотическими признаками злокачественности поражения. В то же время указанные данные не всегда позволяют установить добро- или злокачественный характер новообразования, т.е. УЗИ недостаточно специфично. Новые возможности предоставляет ЦДК. По данным литературы, нет достоверной корреляции между типами сосудистого рисунка и эхоструктурой узла, что указывает на диагностическую значимость ЦДК.
Р. Лагалла с соавт. [15] предлагает выделить 3 типа сосудистого рисунка, характеризующего узлы ЩЖ:
- Кровоток в узле и вокруг узла отсутствует
- Кровоток наблюдается в тканях, окружающих узел
- Есть кровоток в узле и вокруг него.
Третий тип кровоснабжения характерен для карциномы, тиреотоксической аденомы и нефункционирующей аденомы; для узлового зоба более типичны 1-2 типы, однако при гипертиреозе может наблюдаться и 3 тип. Таким образом, при выявлении васкуляризации 3 типа необходимы дальнейшие исследования. Р Лагалла в таких случаях рекомендует сцинтиграфию, однако более целесообразным представляется диагностическая чрескожная биопсия.
Ю.В. Филиппов с соавт предлагают выделить и четвертый тип кровоснабжения - диффузно-мозаичное мелкоочаговое усиление кровотока, характерный для псевдоузлов при АИТ.
Изучение характера сосудистого рисунка дает ценную дополнительную информацию для динамического контроля эффективности терапевтического воздействия, в частности, медикаментозной супрессивной терапии, чрескожного введения этанола или сочетания этих методов, а также оценки протекания постоперационного периода [15, 125, 129, 130]. Так, Р. Лагалла с соавт. [15] сообщает, что после медикаментозной супрессивной терапии и чрескожного введения этанола в узлы кровоток существенно уменьшался. а тип сосудистого рисунка смещался от третьего к первому.
Р. Лагалла с соавт. [15] предлагает проводить УЗИ с ЦДК датчиком 5-7,5 Мгц, ghb PRF 1500 Гц при приращении 65%.
УЗ-обследование с цветным допплеровским картированием является безвредным, неинвазивным, не имеющим противопоказаний диагностическим методом, обладающим высокой разрешающей способностью. Однако некоторые авторы считают, что гемодинамические изменения, определяемые с помощью статического измерения при цветном картировании, не всегда отражают истинность тиреоидной патологии, и предлагают проводить определение гемодинамических показателей в условиях функциональных медикаментозных нагрузочных проб с количественным и качественным анализом основных параметров кровотока.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия традиционно считается одним из самых популярных методов диагностики тиреоидных патологий. Наиболее рациональным в настоящее время считают сцинтиграфию с селен-3-метионином с последующей серийной полипозиционной статической регистрацией изображения с 99МТс-пертехнетатом.
Стандартные “ин-виво” методики с радиойодом, несмотря на их повсеместное применение, постоянно подвергаются критической оценке ввиду высоких лучевых нагрузок, длительности исследования и его ограниченной информативности. Попытки совершенствования традиционного йодного теста привели лишь к еще большему его усложнению при сомнительном диагностическом эффекте. Исследования ЩЖ составляют около трети практической работы лабораторий радионуклидной диагностики. По мнению ряда авторов, сцинтиграфия показана для определения функциональных особенностей очагов, а ее доля в диагностическом комплексе должна составлять порядка 15%.
Cцинтиграфическое исследование отражает функциональные особенности тиреоидной ткани как в норме, так и при различных патологических процессах. Кроме того, сцинтиграфия обеспечивает более полную и целостную картину анатомо-топографических особенностей железы, поскольку в отличие от сонографии, когда орган представлен серией эхографических срезов, позволяет визуализировать всю ЩЖ одновременно.
Известно, что между клиническим течением заболевания и функциональным состоянием узлов нет корреляции. Так, при эутиреозе могут быть “горячие” узлы, а при гипертиреозе - “холодные” или “теплые”. Некоторые авторы указывают также на однородность морфологической картины узлов с различной функциональной активностью.
С другой стороны, сцинтиграфия обладает меньшей по сравнению с ультразвуковым сканированием разрешающей способностью, что не позволяет обнаруживать патологические очаги небольших размеров (менее 1 см); более того, даже крупные "холодные" образования могут не выявляться из-за перекрытия их функционирующей "излучающей" тканью. Наличие на скеннограмме "теплых" узлов может объясняться наложением "холодных" на неизмененную ткань ЩЖ.
Расшифровка скеннограмм при наличии в ЩЖ большого количества узлов представляет значительные трудности. В литературе описаны случаи, когда у больных с пальпаторно и сцинтиграфически диагностированным одиночным узлом при сонографическом обсследовании установлено наличие многоузлового зоба. Сцинтиграфия не дает обширной информации о структурных особенностях очага патологического процесса, его локализации по глубине. Так, кисты, кальцификаты, кровоизлияния, фиброзные образования не накапливают радиоактивный йод и, следовательно, дают картину "холодного" узла, а такие узлы трактуются как подозрительные на рак.
Сведения о диагностической ценности сцинтиграфии неоднозначны. По данным литературы, при смешанном зобе совпадение сцинтиграфического заключения с данными анализа операционного материала составляло 80%, при узловом зобе - 58.3% (при сонографическом обследовании - соответственно 80% и 100%). По данным литературы, сцинтиграфическое заключение и морфологический диагноз (рак, аденома, узловое поражение) совпадают в 91 % случаев; другие авторы считают, что возможности дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов невелики - до 32%.
Предшествующий исследованию прием препаратов брома, йода и некоторых других "блокирует" ЩЖ, что ограничивает возможности метода. Так, при тиреотоксикозе прием дийодтиронина и мерказолила не позволяет получить достоверную скенограмму. Скенограммы ЩЖ при ДТЗ с аутоиммунными реакциями и без них различий не имеют, лишь при наличии диффузного аутоиммунного процесса иногда отмечается общее снижение активности.
Использование скеннирования сопряжено с лучевой нагрузкой на организм пациента, что не позволяет проводить сцинтиграфию у беременных женщин, кормящих матерей, лиц, подвергнувшихся радиоактивному облучению, крайне ограничивает его применение в детском возрасте. Кроме того, имеются литературные данные о возможности патоморфологического обнаружения у подвергнутых струмэктомии по поводу "холодного" узла больных рака ЩЖ, что в целях дифференциальной диагностики является показанием к повторному скеннированию ЩЖ после стимуляции тиротропином, в отдельных случаях - сканирование с 75Se-метионином т.е. создает дополнительную лучевую нагрузку на критический орган. Радиоактивное воздействие при сцинтиграфии так же ограничивает применение этого метода для контроля эффективности терапии и динамической оценки состояния ЩЖ послеоперационный период.
По данным исследований диагностической ценности метода сцинтиграфии, в большинстве случаев исследование скеннограмм не дает оснований для дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ и требует привлечения иных методик для получения дополнительной информации для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наибольшую информативность сцинтиграфия имеет в сочетании с другими диагностическими методами, в частности, с сонографией. В вопросе последовательности применения сцинти- и сонографии в настоящий момент нет единого мнения. Некоторые авторы в силу традиционной популярности сцинтиграфии предлагают ее использовать на первом этапе обследования, а сонографию применять в качестве метода, уточняющего диагноз. В последнее время все большую популярность получает обратная последовательность, поскольку в ряде случаев после детального ультразвукового обследования сцинтиграфия может оказаться излишней, что дает возможность избежать лучевой нагрузки на пациента.
Многие авторы [88, 160-162] указывают на необходимость верификации эхографического заключения цитологическим анализом. При наличии узловых образований это исследование является обязательным для определения возможной малигнизации новообразования.
В настоящий момент пункция ЩЖ является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических особенностей образований в области щитовидной железы. К традиционным задачам цитологического анализа пункционного материала относят подтверждение или опровержение диагноза злокачественной опухоли щитовидной железы. Согласно данным Е.В. Эпштейна с соавт. диагностические пункции позволили снизить число радионуклидных исследований и оперативных вмешательств на щитовидной железе на 50 %, в то же время процент злокачественных поражений, удаленных хирургически, возрос втрое за счет своевременной их диагностики. Диагностическая пункция имеет большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний ЩЖ и является важным элементом большинства диагностических схем. В настоящее время пункция ЩЖ считается обязательной при узловом зобе и желательной при иных заболеваниях ЩЖ. Морфологический анализ ткани ЩЖ позволяет выявить и дифференцировать болезни ЩЖ на ранних стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют [164].
Использование УЗИ для выполнения под его контролем чрескожных диагностических вмешательств позволяет избежать вышеуказанных трудностей. Возможность постоянного контроля за ходом иглы при пункционных манипуляциях является серьезным преимуществом динамического ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени.
Пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем может проводиться в амбулаторных условиях, в большинстве случаев не требует анестезии, оказывает минимальное травматическое воздействие на больного. Немаловажным достоинством метода является отсутствие негативного биологического воздействия на пациента и врача. В связи с этим ультразвуковое сканирование относится к наиболее применимым в настоящее время способам контроля продвижения и наведения иглы в реальном масштабе времени.
Показанием к чрескожной пункции ЖЩ считаются изменение размеров и структуры железы либо наличие в ней новообразований.
Имеются следующие противопоказания к проведению пункционного вмешательства на ЩЖ. [172]: выраженные нарушения свертывающей системы крови; отсутствие контакта с пациентом (поскольку методика требует иногда задержки дыхания, подавления глотательных движений, и т. п.); недостаточная визуализация щитовидной железы или ее фрагментов.
В литературе имеются сведения о возможных осложнениях при пункционных вмешательствах на ЩЖ: кровотечение в связи с повреждением кровеносных сосудов; инфицирование пунктируемой области, нагноение пункционного канала; имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала (в изученной литературе не обнаружено сведений о возникновении таковых осложнений при пункции ЩЖ, но имеются указания о немногочисленных - 0.03 % - случаях при чрескожной пункции печени и поджелудочной железы).
При соблюдении методики пункционного вмешательства, адекватном выборе режима УЗ-исследования и мер профилактики осложнений пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем практически не представляет опасности для жизни и здоровья пациента.
Диагностическая ценность пункции ЩЖ под УЗ-контролем в дифференциальной диагностике тиреоидных патологий в настоящий момент не вызывает сомнений. Пункции ЩЖ при очаговых образованиях позволяют провести в 96.3 % случаев дифференцировку их на кисты, солидные и кистозно-трансформированные солидные узлы, выделить аденомы, тиреоидиты, геморрагические и коллоидные кисты, с высокой точностью диагностировать малигнизацию. Особую важность приобретает ТИА в диагностике узловых образований, сочетающихся с диффузными поражениями ЩЖ.
Метод ТИА имеет ограничения диагностических возможностей. Имеются указания на малую достоверность диагностической пункции ЩЖ после интенсивного облучения головы, шеи, груди. При тиреотоксикозе и узловом зобе, как правило, аутоиммунный процесс носит очаговый характер, что снижает его выявляемость при ТИА. Р.Ф. Силищев с соавт. указывают на низкую диагностическую значимость пункционной биопсии при сочетании рака ЩЖ с другой тиреоидной патологией.
Причины недостоверных результатов биопсий ЩЖ могут быть следующими:
1. Объективные:
- морфологические проявления патологических процессов, различных по существу, могут быть схожими, в связи с чем теряется возможность дифференцировки;
- отрыв данных от клиники и других методов исследования;
- кажущиеся ошибки, обусловленные неправильной подготовкой препаратов и недоучетом факторов, воздействующих на орган.
Субъективные:
- недостаточная полнота исследования;
- неправильная, неосторожная формулировка (чаще всего излишняя категоричность);
- отсутствие достаточного опыта врача - цитолога.
Для контроля хода пункционной иглы рекомендуют использовать датчики, работающие с частотой 7,5 – 10 МГц. Иногда при пункционных вмешательствах на ЩЖ используются специальные приспособления для ультразвукового наведения пункционной иглы, широко применяемые при пункциях глубоко лежащих органов, но мы, как им большинство исследователей, отдаем предпочтение методике ручного наведения, так называемой free-hand - технике, как более удобной и эффективной.
Полученный в результате пункции материал подвергают цитологическому анализу. Целесообразно проводить срочный цитологический анализ в целях оценки достаточности материала для цитологического анализа и решения вопроса о необходимости повторить пункцию.
Пункционные вмешательства с целью получения материала для цитологического анализа при заболеваниях ЩЖ являются клинически выгодными манипуляциями, поскольку они помогают отбирать пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, избежать в ряде случаев оперативного вмешательства у пациентов с не связанными с заболеваниями ЩЖ функциональными расстройствами.
Лечение
До недавнего времени наличие в ЩЖ пальпируемого образования являлось показанием к радикальному хирургическому вмешательству ввиду боязни озлокачествления узлов. Ни возраст больных, ни сопутствующие заболевания, которые утяжеляют течение послеоперационного периода и повышают риск осложнений, не служили поводом к отказу от хирургического лечения. Радикальное хирургическое вмешательство на ЩЖ связано с дополнительной травмой, высоким риском осложнений, часто трудновыполнимо, а иногда и невозможно у лиц, находящихся в тяжелом состоянии или имеющих серьезные сопутствующие заболевания. Существует мнение, что больные старше 40 лет вообще не должны подвергаться операциям на ЩЖ . Хирургическое лечение несет с собой риск непосредственных (2-32%) и отдаленных (6-38%) осложнений, временами приводя к стойкой инвалидизации больных, особенно вследствие гипопаратиреоза и гипотиреоза, пареза гортани [13].
При оперативных вмешательствах по поводу тиреоидных патологий возможны ятрогенные специфические (кровотечение, асфиксия, повреждение гортанных нервов, повреждения гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и грудной полости, лимфатического протока и плевры, гипопаратиреоз, осложнения раны и рубца) и неспецифические (тиреотоксический криз, гипотиреоз, прогрессирующий экзофтальм) осложнения, а так же псевдорецидивы заболевания как следствие недостаточной радикальности операции.
Кроме того, оперативное вмешательство, как и применение препаратов йода, тиреостатических препаратов, радиоактивное излучение, может служить провоцирующим моментом в развитии АИТ.
Ежегодно в Украине выполняется более 12 тыс. операций на ЩЖ, частота же злокачественных изменений среди операционных находок не превышает 10%, в то время как в профильных клиниках США стран Европы этот показатель достигает 30-50% [13].
В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился однобокий подход к лечению тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ и не учитывает ни возможностей современных диагностических средств, ни особенностей патогенеза отдельных форм этих заболеваний, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику. Расширяется чрезмерно радикальный, не всегда обоснованный и неоправданный с хирургической точки зрения подход к хирургическому вмешательству на ЩЖ. С.М. Черенько на основании анализа хирургического лечения тиреоидной патологии за последние 10 лет в клиниках г. Киева сообщает, что около 90% всех причин оперативных вмешательств составляют доброкачественные заболевания, из них более половины - небольшие бессимптомные или малосимптомные узлы, кисты, случаи хронического АИТ, не сопровождающиеся компрессией органов шеи. Вместе с возрастанием численности выполняемых в Украине операций на ЩЖ растет и количество послеоперационного гипотиреоза, который составляет около 80% всех случаев гипотиреоза в стране.
Показанием к хирургическому лечению является [13]:
- морфологически подтвержденные случаи рака ЩЖ;
- наличие подозрений на малигнизацию по данным клинического, лабораторного, инструментального обследования
- узловой и многоузловой зоб больших размеров (более 3-4 см или IV-V степени по отечественной классификации);
- токсический узловой и многоузловой зоб с тиреотоксикозом средней или тяжелой степени;
- случаи узловой и псевдоузловой форм хронического АИТ;
- редкие случаи фиброзно-инвазивного тиреоидита Риделя или острого гнойного тиреоидита с формированием абсцесса ЩЖ.
Показанием к малоинвазивному лечению является [13]:
- все случаи чисто кистозных или преимущественно кистозных узлов без признаков злокачественности по данным морфологии и УЗИ;
- токсические аденомы у больных с противопоказаниями к операции или высоким хирургическим риском;
- случаи нетоксических одиночных узлов у больных, которые не могут быть оперированы, после подтверждения их доброкачественности и при неэффективности консервативной терапии.
Консервативное лечение показано [13]:
- во всех случаях доброкачественного нетоксического узлового или многоузлового зоба размером до 3-4 см или I-III cтепени при отсутствии компрессионных осложнений;
- все случаи очаговых форм хронического АИТ и подострого тиреоидита при отсутствии малигнизации и компрессионных осложнений;
- в случаях доброкачественного токсического узлового или многоузлового зоба размером до 3-4 см или I-III cтепени с легким тиреотоксикозом
- всем перенесшим резекцию ЩЖ по любому поводу.
Малоинвазивное лечение
В последние десятилетия в связи с улучшением диагностики, медикаментозной подготовки, анестезиологического обеспечения в хирургии заболеваний ЩЖ достигнуты значительные успехи, что позволило существенно снизить летальность и уменьшить число послеоперационных осложнений. Однако высокий уровень осложнений при операциях на фоне аутоиммунных процессов, в частности, послеоперационного гипотиреоза, заставляет с осторожностью подходить к хирургическому вмешательству вплоть до отказа от операции вообще [21]. Данный факт указывает на необходимость разработки новых методов лечения, не связанных с обширным хирургическим вмешательством. Так, в литературе имеются сведения о положительной динамике процесса при лечении АИТ и смешанного зоба гомеопатическими препаратами, проявляющейся в уменьшении размеров ЩЖ и узлов в ней. Внедрение малотравматичных методов лечения доброкачественных узлов ЩЖ и диффузных тиреопатий, позволит сделать лечебный процесс более гибким и безопасным, особенно среди пациентов группы высокого хирургического риска.
Одним методов, альтернативных хирургическому лечению узлов ЩЖ, может быть чрескожная пункционная этаноловая деструкция.
В последнее время приобретает распространение склерозирующая терапия. Наиболее широко в настоящий момент используется склерозирующая терапия этанолом. Введением спирта достигается коагуляция, последующее асептическое воспаление приводит к облитерации. Аднезивный фиброз после склеротерапии приводит к инволюции доброкачественного узлового образования и исключает возможность его злокачественной трансформации. В вопросе длительности воздействия этанола мнения авторов расходятся. Рекомендуется как кратковременная (до 20 минут) экспозиция с последующей реаспирацией, так и введение спирта без его реаспирации. Рекомендуемый объем вводимого этанола колеблется от 1/4 до 2/3 и даже 4/5 объема узла.
Сообщается об отсутствии побочных эффектов и достоверно выявленных биохимических сдвигов. При этаноловых инъекциях в узлы возможны осложнения, такие, как болезненные ощущения, иррадиирующие в область уха и зубов; дисфония; вагальные реакции; повышение температуры, временный парез гортанного нерва. Все вышеописанные реакции являлись кратковременными и исчезали в течение 24 часов. Таким образом, этаноловая деструкция может выступать как альтернативный операции метод лечения токсических аденом у пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Причем полный регресс узла был достигнут в 55%, частичный - в 36%, результат был неудовлетворительным в 9% случаев. Хорошие ближайшие результаты подтверждаются инволюцией тиреоидных образований.
Таким образом, чрескожное введение этанола под ультразвуковым контролем является безопасной, дешевой и эффективной лечебной процедурой для доброкачественных узлов ЩЖ.. Нет указаний на возможность использования цветного допплеровского картирования для контроля аспирации и введения склерозирующего препарата.
С. М. Черенько [13] сообщает об эффективном лечении АИТ чрескожным введением в ЩЖ препаратов группы глюкокортикоидов - гидрокортизона ацетата, преднизолона, кеналога.
Донецк пр. Ильича 16 ДС ДОКТМО хирургическое отделение: 380622953783, amipt@mail.ru
