Офіс:   03037, м. Київ, вул. Преображенська, 10/17

Выбор иглы для чрескожной биопсии печени под ультразвуковым контролем

Ключевые слова: чрескожная биопсия печени, пункционная игла, гепатит,  очаговое поражение печени

Диагностическая ценность чрескожной биопсии печени (ЧБП) при очаговых и диффузных заболеваниях,  в частности, при вирусных гепатитах, в настоящее время признается повсеместно [1,2, 5-9, 11]. Указания на необходимость выполнения ЧБП для диагностики гепатита, определения его этиологии, степени активности и стадии заболевания, назначения лечения и контроля его эффективности имеются как в научных статьях, так и в монографиях, справочниках, учебных пособиях [1, 3, 5-9]. Однако, изучая литературные источники, даже самые новые, мы встречаем устаревшие ссылки на технику выполнения пункций, а также на используемый при этом инструментарий. Так, в некоторых публикациях последних лет указывается на использование для ЧБП иглы Менгини, а также не соответствующие используемому в настоящее время инструментарию сведения о размерах полученного материала. Также в отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные выбору оптимального инструментария для ЧБП.

11-летний опыт выполнения ЧБП под контролем ультразвука (УЗ) и компьютерной томографии (КТ) позволил определить оптимальную технику и инструментарий для диагностической пункции печени, обобщение которого и явилось целью настоящей статьи.

Чрескожные пункции внутренних органов начали выполнять еще в 19 веке. Так, биопсия печени впервые была выполнена P.Ehrlich (Германия) в 1883 г. Однако внедрение в клиническую практику методика получила в 30-е годы прошлого столетия, когда Иверсеном и Рогольмом была предложена специальная игла (1,7-2 мм в диаметре), состоящая из канюли и остроконечного стилета. Последующие модификации иглы разработаны Френсисом,  Менгини, Вим Сильверманом и пр. – иглы 18-20 G.

Пункционные биопсии такими иглами выполнялись на протяжении полувека “вслепую” по топографо-анатомическим ориентирам [3].

Впервые ультразвук для контроля пункции был использован в 1969 г. Kratochwil, который применил специальный одномерный датчик с каналом для пункционной иглы. С тех пор малоинвазивные вмешательства под контролем лучевых методов визуализации занимают прочные позиции в клинической практике

УЗИ в реальном масштабе времени дало возможность совершенствования  техники диагностических пункций [2]. Итогом диагностического малоинвазивного вмешательства должно быть получение адекватного объема материала для полноценного морфологического исследования.

На протяжении последних десятилетий традиционной была пункционная биопсия, выполняемая иглами 18-20 G типа  иглы Менгини [3]. При этом забор материала осуществляли путем аспирации клеток и фрагментов тканей. В итоге получали материал, как правило, недостаточный для полноценного гистологического анализа. Объем пунктата был более чем достаточным для цитологического анализа,  однако  морфологическая оценка нередко была затруднительна или вообще  невозможна вследствие преобладания в пунктате форменных элементов крови.

Совершенствование ЧБП шло двумя путями.

Первое направление – тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) тонкими иглами, имеющая минимум травматических последствий. Тонкой считают иглу диаметром 1 и менее мм. (20-24 G). Полноценное использование игл для ТИАБ рекомендуемо в режиме реального времени под непрерывным УЗ-контролем. Тонкие иглы легко гнутся при соприкосновении с жесткими структурами (апоневроз, рубцовая ткань, кальцификаты, и пр.). Поэтому траектория пункционного канала может значительно отличаться от рассчитанной.

Биопсия иглами возможно меньшего диаметра мотивируется снижением травматичности и предупреждением возможных осложнений (геморрагия, перитонит). Ряд авторов считают, что уменьшение диаметра иглы не снижает риск геморрагии, однако наш опыт и публикации большинства исследователей [2, 10, 11] свидетельствуют об обратном.

Кроме того, уменьшение диаметра иглы обусловливает повышение эффективности пункции по следующим причинам:

  • в иглах малого диаметра создается большее отрицательное давление, что способствует улучшению забора клеточного материала;
  • использование тонких игл снижает риск травмы мелких кровеносных сосудов, которая ведет к снижению информативности  биопсии за счет содержания большого количества крови в пунктате, что особенно актуально при пункции обильно васкуляризированных органов, в частности, печени;
  • ультразвуковая визуализация тонких игл в паренхиме печени более четкая, чем игл большего диаметра.

Следует отметить предоставляемую интервенционным ультразвуком возможность доступа к зоне интереса через полые и паренхиматозные органы. Наиболее часто из полых органов пункции осуществляются через желудок и толстую кишку. В целях профилактики перитонита в этих случаях допускается использование пункционной иглы 22-24 G. В исключительных случаях - например, при выраженной непереносимости анестетиков -возможно выполнение без анестезии иглами 24-26 G.

Для ТИАБ печени используются иглы  Сhiba с мандреном. Мандрен извлекают из иглы непосредственно в патологическом очаге, что предотвращает захват клеток попутных тканей. После извлечения иглы материал на стекло выдавливают мандреном, а остаток клеточного материала выдувают из иглы потоком воздуха. Полученный при ТИАБ материал пригоден для цитологии и электронной микроскопии. Ткань в таком случае не получают. Метод может быть использован для диагностики как диффузных, так и очаговых заболеваний, но с различной степенью верификации [10]. Цитологический анализ материала, полученного при ТИАБ, позволяет с высокой степенью точности верифицировать опухоли печени. ТИАБ может быть рекомендована при пункции гемангиом [12] при соблюдении техники выполнения пункции с обязательным прохождением пункционного канала до гемангиомы 4-5 см. через паренхиму печени

Второе направление развития техники биопсии – трепанбиопсия. Методика позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования, что важно прежде всего в диагностике диффузной патологии. В некоторых случаях, в частности, для назначения химиотерапии, необходимо гистологическое исследование биоптата из опухоли печени. Трепаны представляют собой иглы со специальными проточенными выемками и особыми углами заточки, имеющие диаметр 17 G и более. «Слепая» пункция такими иглами нежелательна в связи с высоким риском осложнений. Визуализация в режиме реального времени с использованием допплерографии позволяет избирать безопасную траекторию пункционного канала. Трепанбиопсия печени при диффузных ее поражениях (гепатит, в т.ч. вирусный, цирроз) иглой 16 G и длиной 150 мм позволяет получить материал, полностью соответствующий международным гистологическим стандартам.

В отделе хирургии ДС ДОКТМО диагностические пункции печени выполняются с 1993 г., в настоящее время объем вмешательств составляет 200-250 в год. Мы выполняем диагностические биопсии при диффузных поражениях печени под местной анестезией с применением при необходимости НЛА, иглой для трепанбиопсии 16 G под непрерывным УЗ-контролем методом свободной руки. Для достоверности гистологического заключения при хроническом гепатите в биоптате из печени необходимо наличие, как минимум, 4 долек и 3 портальных трактов [9]. При ЧБП иглой для трепанбиопсии 16 G (которую мы считаем оптимальной) биопсийный материал из печени  представляет собой столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной 9 мм, в котором, как правило, присутствует необходимое для анализа количество долек и портальных трактов. Имеющиеся сведения об особенностях распространения патологического процесса в печени при различных вариантах течения хронического гепатита [4] указывают на необходимость взятия материала из нескольких зон печени, поэтому мы считаем целесообразным взятие 2-3 столбиков ткани из различных сегментов печени.

Оптимальной для трепанбиопсии печени при диффузных ее заболеваниях мы считаем правую долю по следующим причинам:

  1. ограниченная серповидной связкой подвижность правой доли сводит к минимуму смещение печени при проходе иглы через капсулу;
  2. большая толщина правой доли обеспечивает большую вероятность получения полноценного столбика ткани из интересующих зон;
  3. больше степеней свободы в выборе безопасной траектории пункционного канала.

Во всех случаях был получен материал, пригодный для анализа. Высокий уровень информативности пункции обусловлен четким соблюдением методики вмешательства, использованием для контроля биопсии ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени, применением цветного доплеровского картирования для визуализации кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра, что позволяет избежать попадания иглы в кровеносный сосуд. Следует отметить, что в период, когда методика ЧБП находилась на стадии внедрения, имели место нерезультативные пункции (до 8%) вследствие применения игл предыдущих поколений.

Таким образом, в настоящее время для диагностических пункций используются иглы диаметром 14-26 G. В зависимости от цели диагностической пункции, расположения и размеров зоны интереса (патологического очага) может быть выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия, пункционная биопсия и трепанбиопсия. Прослеживается тенденция к увеличению относительного количества выполняемых трепанбиопсий и ТИАБ, и снижению значимости ПБ в диагностических пункциях. В то же время полые иглы 18-20 G незаменимы при лечебных манипуляциях – аспирации кист и абсцессов, склеротерапии, введении контрастных веществ и лекарственных препаратов.

С целью определения диагностической ценности цитологического исследования при диффузных заболеваниях печени было проведено сопоставление результатов цитологического и гистологического анализа. Материал был получен при соответственно тонкоигольной аспирационной биопсии и трепанбиопсии печени 52 пациентов с гепатитами различной этиологии.

В 7 случаях в цитологическом материале были неизмененные гепатоциты, в 10 –  аморфные бесструктурные массы, в 6 – единичные чешуйки слущенного эпителия, в 10 – элементы крови, что позволило определить ТИАБ как неинформативную. Гистологически у этих пациентов был подтвержден хронический гепатит различной степени активности. Таким образом, информативность ТИАБ при гепатите составила 63,5%.

В 2 случаях цитологически выявлялись капли жира, при гистологическом анализе была выявлена жировая дистрофия. Однако в 8 случаях при наличии гистологических признаков жировой дистрофии при цитологическом анализе признаков жира не выявлено.

В 8 случаях при цитологическом исследовании выявлены признаки дистрофии гепатоцитов, что было подтверждено гистологически, однако в остальных  49  случаях наличия дистрофии цитологически ее признаков выявить не удалось.

При цитологическом выявлении полиморфизма гепатоцитов (11 случаев) в 4 случаях он был гистологически подтвержден. В 5 случаях клеточный и ядерный полиморфизм гепатоцитов, выявленный гистологически, не был определен при цитологическом исследовании. Полиморфизм печеночного эпителия, определенный при цитологическом анализе, ни в одном из 6 случаев не подтверждался гистологически.

При цитологическом выявлении пролиферации эпителия желчных протоков в 2 случаях в 1 случаях она была гистологически подтверждена. В 12 случаях пролиферация эпителия желчных протоков, выявленная гистологически, не была определена при цитологическом исследовании. Выявленная цитологически пролиферация гепатоцитов во всех 4 случаях не была подтверждена гистологически.

Таким образом, полученные при цитологическом исследовании результаты ни в одном случае не позволили прийти к достоверному заключению об этиологии и степени выраженности гепатита.

Выводы

  1. Использование УЗИ с цветным доплеровским картированием позволило совершенствовать методику получения материала из печени в двух направлениях – увеличение диаметра иглы и, соответственно, объема полученного материала, и повышение безопасности и малотравматичности пункции путем использования максимально тонких игл для ТИАБ.
  2. Для получения материала для морфологической верификации гепатита, определения его этиологии, активности и стадии необходима трепанбиопсия иглой не тоньше 16 G.
  3. Для ТИАБ печени, дающей ценную диагностическую информацию при очаговых поражениях печени, наиболее эффективны иглы  типа  Сhiba с внутренним стилетом (мандреном).

Литература

  1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты. Энциклопедический словарь. М.: Амипресс, 1999.- 304 с.
  2. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 4.- С. 1419.
  3. Инструментальная диагностика  заболеваний печени / под  ред. Ипатова В.П., Лясса Ф.М..- М.: Медицина, 1965 г.- 244 с.
  4. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. Санкт-Петербург: Сотис, 1999.- 245 с.
  5. Лукьянова Е.М., Задорожная Т.Д. Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С // Доктор.- 2002.- №3.- С. 75-77.
  6. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.- 432 с.
  7. Марченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький В.С. Вірусні гепатити.- К: Фенікс, 2002.- 296 с.
  8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Санкт-Петербург: Теза, 1998. –331 с.
  9. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастргоэнтерологов // Доктор.- 2001.- № 2 (6).- С. 13-14.
  10. Livraghi T. Risk in fine needle  abddominal  biopsy // J.Clin.Ultrasoud.- 1998.-# 11.- P. 77-81.
  11. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Amer. J. Roentgenol.- 1999.- Vol. 152.- #5.- P. 913-916.
  12. Solbatil., Livraghi T. Fine-Niedle Biopsy  of  Hepatic Hemangioma with Sonographic Guidance // AJR.- 1997.- # 144.- P. 471-474.

Резюме.

Обобщен и сопоставлен с литературными данными 11-летний опыт выполнения диагностических пункций печени под УЗ-контролем. Описаны и обоснованы подходы к выбору способа пункции и диаметра пункционной иглы. Проведен сравнительный анализ ценности тонкоигольной и трепанбиопсии при гепатитах. Сделаны выводы, что использование УЗИ с цветным доплеровским картированием позволило совершенствовать методику получения материала из печени в двух направлениях – увеличение диаметра иглы и, соответственно, объема полученного материала, и повышение безопасности и малотравматичности пункции путем использования максимально тонких игл для аспирационной биопсии. Для получения материала для морфологической верификации гепатита, определения его этиологии, активности и стадии необходима трепанбиопсия иглой не тоньше 16 G. Для  тонкоигольной аспирационной биопсии, дающей ценную диагностическую информацию при очаговых поражениях печени, наиболее эффективны иглы  типа  Сhiba с внутренним стилетом (мандреном).

Резюме.

Узагальнено і зіставлений з літературними даними 11-літній досвід виконання діагностичних пункцій печінки під УЗ-контролем. Описано й обґрунтовано підходи до вибору способу пункції й діаметра пункційної голки. Проведено порівняльний аналіз цінності тонкоголкової і трепанбіопсії при гепатитах. Зроблено висновки, що використання УЗД з кольоровим допплерівським картируванням дозволило удосконалити методику одержання матеріалу з печінки у двох направленнях - збільшення діаметра голки і, відповідно, об'єму отриманого матеріалу, та підвищення безпеки і малотравматичности пункції шляхом використання максимально тонких голок для біопсії. Для одержання матеріалу для морфологічної верифікації гепатиту, визначення його етиології, активності й стадії необхідна трепанбіопсія  голкою не тонше 16 G. Для тонкоголкової біопсії, що дає цінну діагностичну інформацію при осередкових поразках печінки, найбільш ефективні голки  типу  Сhіbа з внутрішнім стилетом (мандреном).

Resume

The work complies own 11-years experience of diagnostic liver punctures under a ultrasound control and compares it with a literature data. It describes the approaches to puncture modes and selection of aspirating needle diameter. There were conducted a comparative analysis of the thin-needle biopsy and trepanobiopsy in hepatitis. There were made the conclusions that usage of ultrasound with a color Doppler mapping has allowed to improve a technique of obtaining the liver tissue in two directions: increase in needle diameter and, therefore, volume of the obtained tissue; increase of safety and decrees in traumatic of a puncture by usage the finest needles for TNAB. For obtaining the liver tissue for morphological verification of hepatitis, determining of its etiology, level of activity and staging it was necessary a trepanobiopsy with a needle not thinner than 16 G. The most effective needles for TNAB, which gives the valuable diagnostic information in focal lesions of a liver, were the ones of Chiba type with a mandrin.