Офіс:   03037, м. Київ, вул. Преображенська, 10/17

Выбор метода лучевой визуализации при чрескожных пункционных вмешательствах на печени

Диагностические и лечебные чрескожные пункционные вмешательства (ЧПВ) находят широкое распространение в клинической практике [1, 7]. «Слепые» ЧПВ, как правило, недостаточно эффективные и имеющие высокий риск осложнений, уступают место пункциям под контролем лучевых средств визуализации (ЛСВ) [2, 3, ].

Наиболее часто выполняются пункции под ультразвуковым (УЗ) и компьютерно-томографическим (КТ) контролем [1, 2, 7]. Магнитно-резонансная томография  для контроля ЧПВ в настоящее время не используется.

Выбор способа контроля ЧПВ до недавнего времени основывался на наличии или отсутствии соответствующего оборудования, а также на личном опыте выполняющего ЧПВ врача. В настоящее время, когда ультразвуковые сканеры и компьютерные томографы, в т.ч. и спиральные, уже не являются малодоступными [6], актуальность приобретает вопрос выбора оптимального метода лучевой визуализации в контроле ЧПВ. Целью настоящей работы явилось изучение возможностей эхографии, компьютерной томографии и рентгенографии в контроле ЧПВ при диффузных и очаговых заболеваниях печени.

Материал и методы

Выполнено 864 ЧПВ на печени пациентам обоего пола в возрасте от 1 до 78 лет. Из них: трепанбиопсия печени при хронических диффузных заболеваниях – 424 (49,1%), трепанбиопсия узловых образований печени – 84 (9,7%) тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований печени – 93 (10,8%), аспирация кист – 37 (4,3%), дренирование кист – 66 (7,6%), аспирация абсцессов – 51 (5,9%), дренирование абсцессов  – 72 (8,3%), вмешательства на билиарной системе – 37 (4,3%).

Использовались ультразвуковые сканеры HDI 5000, Logiq 3, шаговый  компьютерный томограф General Electric 9 000, спиральный компьютерный томограф Somatom  ???, рентгеновский аппарат ???.

Результаты и их обсуждение

В использовании ЛСВ при ЧПВ можно условно выделить 3 этапа:

  1. выявление зоны интереса (патологического очага либо участка диффузно измененной ткани), оценка ее формы, размера, локализации   и т.д.
  2. непосредственно навигация ЧВП, включающая: выбор безопасной траектории пункционного канала, контроль перемещения инструмента до зоны интереса, собственно диагностическая или лечебная процедура – биопсия, аспирация и т.д.
  3. контрольный осмотр – выявление возможных осложнений, оценка эффективности лечебных ЧПВ.

Сравнительный анализ преимуществ различных ЛСВ по результатам выполнения 864 диагностических и лечебных ЧПВ на печени позволил прийти к следующим заключениям.

Ультразвуковое исследование как доступный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, предоставляющий возможность контроля в реальном масштабе времени, широко используется для контроля ЧПВ [3, 4, 7]. Распространено мнение – если патологическая зона визуализируется при УЗИ, ЧПВ должно быть выполнено под ультразвуковым контролем [1,7]. Допплерографические методы имеют важное значение для визуализации сосудов при определении безопасной траектории пункционного канала, а также при выявлении постпункционной геморрагии [4].

Компьютерная томография, как правило, используется при навигации ЧПВ, когда имеются ограничения для ультразвуковой визуализации. Современные технологии, в частности, спиральная КТ с 3D-реконструкцией, позволяют оценить форму, размер и объем патологического очага,  топографо-анатомическое расположение патологического очага по отношению к брюшной полости и забрюшинному пространству, смещение и компрессию органов, их перемещение в процессе аспирации жидкостного образования. После выполнения лечебного вмешательства КТ дает возможность оценить расположение дренажа в остаточной полости, что определяет эффективность санации и дренирования.  Наиболее эффективным способом оценки стояния дренажа является 3D-реконструкция. При контрастировании остаточных полостей или дренированных протоков возможно выявление патологических связей кисты или абсцесса с протоковой системой, затеков в брюшную полость, степень стеноза или уровень блока билиарного дерева.

Рентгенологическое исследование имеет ограниченные возможности в выявлении патологического процесса и навигации вмешательства. Рентгенологически определить очаговые изменения возможно преимущественно по косвенным признакам (наличие газа с горизонтальным уровнем, смещение самого органа, стояние купола диафрагмы, наличие кальцификатов и пр.); диффузные заболевания при рентгенографии не выявляются. При флюороскопическом контроле без специальных методов контрастирования сосуды и желчные протоки не визуализируются. В связи с этим применение флюороскопического контроля ЧПВ ограничено.

Опыт выполнения 864 вмешательств позволил нам сформулировать следующие рекомендации по выбору ЛСВ для контроля ЧПВ на печени.

1. Диффузные поражения печени. Значение чрескожной пункционной трепанбиопсии печени при хронической гепатитах, особенно вирусной этиологии, неуклонно возрастает. Выбор тактики лечения непосредственно зависит от результатов гистологического  исследования биоптата [5]. Однозначно, оптимальным методом контроля трепанбиопсии печени при хроническом гепатите на всех этапах является УЗИ с допплерографией. При предварительном осмотре избирается траектория пункционного канала, не затрагивающая визуализируемые допплерографически кровеносные сосуды. Процесс выполнения трепанбиопсии производится под непрерывным ультразвуковым контролем (рис. 1). После выполнения пункции целесообразно визуализировать пункционный канал в режиме энергетического доплеровского картирования для выявления возможной геморрагии по пункционному каналу, и, при наличии таковой, определения ее источника, интенсивности и прогнозирования дальнейшего развития для определения мер по купированию.

Рисунок  1.

Трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем с энергетическим доплеровским картированием при хроническом вирусном гепатите С.

1 – пункционная игла; 2 – кровеносный сосуд.

2. Очаговые поражения печени (солидные). На первом этапе – выявление патологического очага – преимущества имеет УЗИ. КТ используется преимущественно при сложности интерпретации данных УЗИ, уточнении топографо-анатомической локализации очага. КТ позволяет одновременно визуализировать весь орган и прилегающие анатомические зоны, что дает возможность установления топографо-анатомических взаимоотношений очага с органами, ее составляющими. УЗИ с допплерографией может применяться для оценки васкуляризации опухоли.

По вышеизложенным причинам предпочтение в выборе средства навигации следует отдать УЗИ. Однако при затруднениях ультразвуковой визуализации либо отсутствии безопасного акустического окна целесообразно выполнение биопсии (тонкоигольной или трепанбиопсии) под КТ-контролем при определении безопасной траектории доступа к патологическому очагу. На третьем этапе выявление возможной геморрагии по пункционному каналу проводится допплерографически.

3. Кисты, абсцессы (лечебные вмешательства). Для выбора лечебной тактики при кистах и абсцессах печени необходимо оценить их расположение, размеры, возможную связь с анатомическими структурами и патологическими образованиями. Кисты и абсцессы достаточно четко визуализируются при УЗИ и КТ, принципиальных преимуществ

В навигации вмешательства преимущество имеет УЗИ в связи с возможностью контроля в реальном масштабе времени.

Важное практическое значение имеет предоставляемая КТ с 3D-реконструкцией возможность оценки результативности дренирования (рис.2), уровня стояния дренажа, динамики изменения объема патологической полости, достоверного определения тракции дренажа и установления оптимального времени его извлечения. Данные возможности обусловливают несомненное преимущество КТ перед другими ЛСВ на третьем этапе.

Рисунок 2

КТ-контроль с 3D-реконструкцией после дренирования абсцесса печени

1 – дренаж в полости абсцесса. 2 – перегиб с задержкой эвакуации, не определяемый при УЗИ

4. Желчевыводящие пути (дренирование). Оптимальным методом контроля дренирования желчного протока является УЗИ. Однако при успешном его выполнении значимо информативной становится антеградная холангиография как общепризнанный простой и надежный способ визуализации билиарного дерева и определения уровня блока (рис. 3). КТ с 3D реконструкцией предоставляет возможность оценки архитектоники билиарного дерева, имеющего высокую анатомическую вариабельность, оценки уровня и степени блока.

 

Рисунок 3.

Наружное чрескожное дренирование печеночных протоков левой и правой долей печени. Рентгеноконтрастная  антеградная холангиография.

Выводы

  1. Выбор способа лучевой визуализации при пункционных вмешательствах на печени должен осуществляться с учетом локализации и особенностей зоны интереса, возможностей доступа, цели вмешательства.
  2. При диффузных заболеваниях печени оптимальным методом контроля диагностического вмешательства является УЗИ.
  3. При очаговых поражениях печени и патологии желчевыводящей системы наиболее эффективным является сочетанное применение УЗИ, КТ и рентгенографии на разных этапах выполнения диагностической или лечебной минимально инвазивной процедуры.

Литература

  1. Биопсия печени. Учебно-методическое пособие. // Под редакцией профессора И.В. Маева.– 2002.– М.: ГОУ ВУНМЦ.– 28 с
  2. Василенко И.В., Зубов А.Д. Роль пункционных биопсий печени в диагностике  диффузных и очаговых поражений печени // Doktor.–  2004.– №3.– С. 12-16.
  3. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.– 1998.– № 4.– С. 14-19.
  4. Зубов О.Д., Динник О.Б., Мечов Д.С., Медведєв В.Є.  Діагностична черезшкірна пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем. (Методичні рекомендації).– Київ, 2005.-16 с
  5. Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Медицинская кафедра.- 2003.- №1 (5).-  С. 19-36
  6. Медведєв В.Є., Дикан І.М. Променева діагностика в Україні в 2002-2003 рр. //  Радіологічний вісник.– 2004.– № 3 (7).– С. 11-17.
  7. Teplick S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures // Amer. J. Roentgenol.– 1999.– Vol. 152.– #5.– P. 913-916.

Выбор метода лучевой визуализации при чрескожных пункционных вмешательствах на печени.

Зубов А.Д.

На основе анализа результатов 864 диагностических и лечебных чрескожных пункционных вмешательств на печени, выполненных под контролем ультразвука и компьютерной томографии с использованием цифровой рентгенографии, описаны подходы к выбору оптимального способа лучевой визуализации. Применение средств лучевой визуализации производится на 3 этапах: оценки зоны интереса, навигации вмешательства, контроля осложнений и эффективности лечения. Определено, что ведущим методом контроля вмешательства является УЗИ, однако его применение может быть ограничено трудностями визуализации некоторых объектов. Для установления формы, локализации объекта и его связи с внутренними органами максимально информативной является спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Рентгенография может быть информативной в контроле результативности лечебного вмешательства. Сделан вывод, что выбор способа лучевой визуализации должен осуществляться с учетом локализации и особенностей зоны интереса, возможностей доступа, цели вмешательства. Оптимальным является сочетанное применение УЗИ, КТ и рентгенографии на разных этапах выполнения диагностической или лечебной минимально инвазивной процедуры при диффузной и очаговой патологии печени.

Вибір методу променевої візуалізації при черезшкірних пункційних втручаннях на печінці.

Зубов О.Д.

По результатам аналізу результатів 864 діагностичних і лікувальних черезшкірних пункційних втручань на печінці, виконаних під контролем ультразвуку і комп'ютерної томографії з використанням цифрової рентгенографії, описані підходи до вибору оптимального способу променевої візуалізації. Застосування засобів променевої візуалізації виробляється на 3 етапах: оцінки зони інтересу, навігації втручання, контролю ускладнень і ефективності лікування. Визначено, що ведучим методом контролю втручання є УЗИ, однак його застосування може бути обмежено труднощами візуалізації деяких об'єктів. Для установлення форми, локалізації об'єкта і його зв'язку з внутрішніми органами максимально інформативної є спіральна комп'ютерна томографія з 3D реконструкцією. Рентгенографія може бути інформативної у контролі результативності лікувального втручання. Зроблено висновок, що вибір способу променевої візуалізації повинний здійснюватися з урахуванням локалізації й особливостей зони інтересу, можливостей доступу, мети втручання. Оптимальним є комплексне застосування УЗИ, КТ і рентгенографії на різних етапах виконання діагностичної або лікувальної мінімально інвазивної процедури при дифузійній і осередковій патології печінки.

Choosing radiological visualization method in transcutaneous liver interventions.

A.D Zubov.

Based on analysis of 864 diagnostic and curative liver interventions realized with the help of ultrasound and computer tomography control with use of numeric radiography, approaches were described for optimal visualization method. The use of visualization resources is performed in 3 stages: evaluation of zone of  interest, access navigation, risk and treatment effectiveness control. We determined that the foremost method of  intervention control was ultrasound, but it’s use can be limited in visualization of some formations. For definition of shape, localization of the formation and relation to other tissues – the best effectiveness was proven by computer tomography with 3D reconstruction. Radiography can be informative in control of medical intervention.We concluded that choosing of visualization method must be realized with consideration of localization and properties of the interest zone, possibility of access and  goal of intervention. The optimal is the combination of ultrasound, computer tomography and radiography in different stages of realization of  diagnostic or curative minimal invasive procedure in focused or diffuse liver lesions.