Краткая история развития ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии
Термином СОНАР обозначают устройство для звуковой навигации и измерений. Начало этой истории может быть датировано 1822 годом, когда Даниэль Колладен (Daniel Colladen), швейцарский физик, использовал подводный колокол в попытках вычислять скорость звука в водах Женевского озера. Другие ранние попытки измерить океанское дно, основываясь на простых методах звукового эха, были, однако, неудачны.
В 1877 году, Лорд Рейли в Англии публикует свой известный трактат
"Теория звука" в котором была ясно очерчена фундаментальная физика звуковых колебаний (волн), их передача и рефракция. Крупное достижение в методах звукового эхо пришло когда был исследован пьезоэлектрический эффект в некоторых кристаллах Пьером Кюри (Pierre Curie) и его братом Жаком во Франции в 1880 году. Они наблюдали появление электрического потенциала при механическом давлении на кристалл кварца типа соли Rochelle (тетрагидрат натриево-калиевого тартрата), и, наоборот, приложение электрической нагрузки вызывало деформацию в кристалле, заставляя его вибрировать. Впоследствии это дало возможность для порождения и приема 'ультра'-звука, частота которого находится в диапазоне частот миллионов колебаний в секунду (мегагерц), которые могут быть использованы в устройствах эхолокации.
Подводные системы обнаружения были разработаны после гибели
"Титаника" в 1912 и с целью подводного передвижения субмарин в I Мировой войне. Между 1914 и 1918 СОНАРЫ много использовались для обнаружения немецких подводных лодок под водой.
Констанитин Чиловский, россиянин, живший в Швейцарии, вместе с Полем Ланжевеном (Paul Langevin), выдающимся французским физиком из Парижа, начали разработку мощного ультразвукового эхолокатора в 1915 году, которое они назвали 'гидрофон', и сформировали основы для разработки медицинских пульсовых сонаров в последующие годы. Примерно в начале 1930-ых годов благодаря достижениям лаборатории Ланжевена, множество французских океанских лайнеров было оборудовано подводными эхолокаторами ультразвукового диапазона.
2-я мировая война вызвала дальнейшие достижения в военно-морских и армейских радарных (чаще использующих электромагнитные волны, чем ультразвук) установках, которые чрезвычайно помогли в проектировании сонаров и ультразвуковых детекторных устройств в более поздние годы.
Параллельными исследованиями ультразвука, которые были начаты в 1930-е годы, было конструирование пульсовых ультразвуковых металлодетекторов, особенно широко использовавшихся в то время для проверки целостности металлических оболочек больших судов и пластин брони боевых танков. Концепция ультразвукового обнаружения дефекта металла впервые предложена советским ученым Сергеем Я. Соколовым в 1928 году в Электротехническом институте Ленинграда. Первыми исследователями таких устройств были Флойд A. Файрстоун в Мичиганском университете и Дональд Спрул (Donald Sproule) в Англии. Файрстоун производил запатентованный им "ультразвуковой рефлектоскоп" в 1941 году. Кельвин и Хуго (Messrs. Kelvin and Huges)® в Англии, где работал Спрул, также производили один из ранних эхо-детекторов, M1. Джозеф и Герберт Крауткрюмер (Herbert Krautkrдmer) производили свою первую немецкую версию в Кельне в 1949 году. Затем все они быстро заменялись улучшенными версиями немецкой фирмы Siemens® и KretzTechnik®
из Австрии. Последующие усовершенствования привели к появлению оборудования, действующего в более высоких частотах и с более короткими продолжительностями импульса, приводящими к более высокой разрешающей способности. Доступность усилителей очень высокого входного сопротивления, сформированных из улучшенных качественных труб электрометра в ранние 1950-е дала возможность инженерам значительно усилить сигналы, чтобы улучшить чувствительность и стабильность в их коммерческих приборах. Эти рефлектоскопы стали предшественниками последующих импульсных медицинских ультразвуковых устройств, действующих в однонаправленном A-режиме и использовавшихся уже в начале 1950-х годов Ларсом Лекселем (Lars Leksell) в Швеции и Дж.К.Тернером (JC Turner) в Лондоне для исследования поражения мозга а также Инге Эдлером (Inge Edler) и Карлом Хельмутом Герцем (Carl Hellmuth Hertz) для проведения их первого кардиологического исследования в M-режиме в 1953 году. Японцы также активно исследовали и производили подобные
ультразвуковые устройства, но их находки были лишь частично документированы в англоязычной литературе. Curie. J.P., Curie. (1880) Developpement par pression de l'e'lectricite polaire dans les cristaux hemiedres a faces inclinees. C.R. Acad. Sci. (Paris) 91:294. Chilowsky C.M. Langevin. M.P. (1916) Procides et appareil pour production de signaux sous-marins diriges et pour la localsation a distances d'obstacles sons-marins. French patent no. 502913. Langevin, M.P. (1928) Les ondes ultrasonores. Rev Gen Elect 23:626. Firestone, F.A. (1945) The supersonic reflectoscope for interior inspection. Met. Progr, 48:505-512. Firestone, F.A. (1945) The supersonic reflectoscope, an instrument of inspecting the interior of solid parts by means of sound waves. J. Acoust. Soc. Am. 17:287-299. Desch, C.H., Sproule, D.O. and Dawson, W.J. (1946) The detection of cracks in steel by means of supersonic waves. J. Iron and Steel Inst. (1964):319. Tanaka, K., Miyajima, G., Wagai, T., Yasuura, M. Kikuchi,
Y and Uchida, R. Detection of intracranial anatomical abnormalities by ultrasound. Tokyo Med. J. 69:525. (1950). Tanaka, K. (1952) Application of ultrasound to diagnostic field. Electr. Ind. 3. Miyajima, G., Wagai, T., Fukushima, Y., Uchida, R. and Hagiwara, I. (1952) Detection of intracranial disease by pulsed ultrasound. Tokyo Med. J. 72:37
Кроме использования в подводном передвижении и обнаружении дефекта металла, раннее использование ультразвука в области медицины было в значительной степени ограничено применением в лечении, по сравнению с диагностикой, используя эффекты нагрева и разрушения животных тканей. Только в начале 1940-ых годов были сделаны попытки использовать ультразвук как диагностический инструмент. Карл Теодор Дюссик (Karl Theodore Dussik), психоневролог в Венском университете, Австрия, расценивается как вообще первый врач, который применил ультразвук в медицинской диагностике. Он, вместе со своим братом Фридрихом, физиком, обнаружил опухоль мозга и желудочки мозга измерением передачи ультразвукового луча через голову, расположив датчики с обеих сторон головы. Он издал свою методику в 1942 году в свой статье: "Hyperphonography of the Brain". Он не добился полного успеха при этой методике в то время, в значительной степени потому что череп поглощал слишком много используемой ультразвуковой энергии,
а также имелись технические несоответствия в записи сгенерированных результатов. Однако, его усилия вдохновили и повлияли на многое из более поздней работы из Соединенных Штатов, особенно из Массачусетского Технологического Института. Dussik, K.T. (1942) Uber die moglichkeit hochfrequente mechanische schwingungen als diagnostisches hilfsmittel zu verwerten. Z Neurol Psychiat 174:153. Dussik, K.T. (1942) On the possibility of using ultrasound waves as a diagnostic aid. Neurol. Psychiat. 174:153-168. Dussik, K.T., Dussik, F. and Wyt, L. (1947) Auf dem Wege Zur Hyperphonographie des Gehirnes. Wien. Med. Wochenschr. 97:425-429 Dussik, K.T. (1948) Ultraschall Diagnostik, in besondere bei Gehirnerkrankungen, mittels Hyperphongraphie Z. Phys. Med. 1:140-145. Dussik, K.T. (1949) Zum heutigen stand der medizinischen ultraschallforschung. Wien. Klin. Wochenschr. 61:246-248. Джордж Людвиг (George Ludwig), врач из Пенсильванского университета, был одним из первопроходцев во второй половине 1940-х,
который использовал пульсовой ультразвук на животных тканях. В сотрудничестве с Ф. Страчерсом (F Struthers), Людвиг исследовал возможность обнаружения желчных конкрементов, используя ультразвук, на камнях, предварительно внедряемых в мышцы животных. Его работа в биоакустическеой лаборатории Массачусетского Технологического Института с физиком Болтом (RH Bolt), физиком Баллантайном (HT Ballantine) и Теодором Хойтером (Theodor Heuter) из Германии позволила провести измерение скорости передачи ультразвука в мягких тканях, которая оказалась между 1500 и 1600 метров в секунду. В то же самое время он показал очень важный факт, что может быть получено 2-мерное изображение без слишком большого искажения. Работы в MIT, не прекращавшиеся в 1960-ые годы, имели большое влияние на последующие достижения в ультразвуковом оснащении аппаратурой и методологии.
Джон Джулиан Уайлд (John Julian Wild), медицинский дипломированный специалист в Кембриджском университете, Англия, который эмигрировал в Соединенные Штаты после окончания Второй Мировой Войны, считается, больше всего был истинным основателем ультразвукового диагноза тканей. Работая в Институте медицинских исследований в Минеаполисе, Миннесота, вместе с Дональдом Нилом (Donald Neal), инжереном, Уайлд первым опубликовал свою работу в 1949 году по однолучевому УЗ-исследованию в A-режиме утолщения кишечника после хирургической операции, и позже диагностику опухолей кишечника и грудной железы, где они заключили, что образцы пиков A-режима были различны. Оригинальным во взглядах Уайлда на применение ультразвуковых исследований в медицинской диагностике было скорее количественный метод исследования ткани по характеристикам различных эхо-сигналов, чем методика отображения, что смогло развиться в инструмент, способный определить, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Устройство,
которое они сначала использовали, было разработано для обучения пилотов ВМС США в использовании радара, с которым было возможно отрабатывать
'полеты' над поверхностью воды, покрывающей карту вражеской территории маленького масштаба . Как он сказал в одной из своих статей,
"при использовании ультразвука мы имеем тканевой радар, масштабируемый в дюймах вместо миль'. Дональд Нил вскоре был призван на службу на военно-морской авиабазе после Корейской войны. Джон Райд (John Reid), недавно получивший высшее образование инженера - электрика, был принят по представлению Национального Института Рака как единственный инженер, чтобы разрабатывать и эксплуатировать ультразвуковой прибор Уайлда. Уайлд и Рейд скоро создали линейный портативный прибор B-режима, огромная техническая задача для тех дней, который был способен визуализировать опухоли, перемещаясь от одной до другой стороны через массив груди. В мае 1953 они получили изображение реального времени на 15 мегагерцах 7 мм раковой опухоли грудной железы. Они назвали метод 'эхография' и
'эхометрия', подчеркивая количественный характер исследования. Следующее - цитата из Архива Американского Института Ультразвуковых исследований в медицине, в который Рейд писал о их первом устройстве для сканирования: "Первый сканер был собран механически в значительной степени Джоном из частей, полученных через ряд друзей в Миннеаполисе. Я смог изменить сменную плату стандартного осциллоскопа. Мы смогли сделать нашу системную работу, сделать первые записи осмотра в клинике, и отправить по почте статью в научный журнал за короткое время, возможно за десять дней. Эти результаты были приняты в печать в начале 1952 года и стали первой публикацией (насколько я знаю) по ультразвуковому отображению поперечных срезов модулируемой интенсивности. Это оказалось даже прежде статьи Дугласа Хоури (Douglass Howry) о его значительно более сложной системе в конце того же года. Уайлд и Рейд также исследовали использование эндо-luminal датчиков и устройств реального времени и описали использование
A-режима при влагалищном и трансректальном сканировании в 1955 году.
В Колорадском университете в Денвере, Дуглас Хоури (Douglass Howry) также начал новую разработку по ультразвуку начиная с 1948 года. Хоури, радиолог, работавший в Госпитале ветеранов, сконцентрировал свою работу на разработке оборудования, работавшего в B-режиме, которое мало использовалось в то время. Поддерживаемым его другом и коллегой нефрологом Джозефом Хомлесом (Joseph Homles), который затем исполнял обязанности медицинского директора Медицинских Научно-исследовательских лабораторий больницы, Хоури сделал в 1951 году с Вильямом Родериком Блиссом (William Roderic Bliss) и Гаральдом Дж. Посаконем (Gerald J Posakony), двумя инженерами, 'Immersion tank ultrasound system' *, первый 2-мерный прибор, работающий в B-режиме (или PPI, plan position indication mode) линейный контактный сканер, и позже моторизованный 'сомаскоп', составной циркулярный сканер, в 1954 году. Датчик(преобразователь) сомаскопа был установлен вокруг корпуса большого металлического иммерсионого резервуара,
заполненного водой. Машина была способна делать сложные осмотры органов брюшной полости под различными углами, производя более читаемое изображение. Сонографические изображения обозначались как
'сомаграммы'. 'Пан-сканер' *, в котором датчик двигался по дуге полуокружности вокруг пациента, был разработан в 1957г. Все эти системы, даже способюные формировать двумерное изображение с точными и воспроизводимыми изображениями органов, требовали чтобы пациент был полностью или частично погружен в воду, и не двигался в течение долгого времени. В конце 1955 года было начато производство маленьких и более качественных датчиков из новой пъезокерамики, титаната бария и титаната циркония, которые имели лучшую чувствительность в последующих аппаратах. Неизбежно требовались более легкие версии этих систем, частично с применением водяных мешков или датчиками(преобразователями), непосредственно контактирующими и перемещаемыми по поверхности тела пациентов . Хоури и Хомлес, вместе с инженерами Вильямом Райтом (William Wright) и Эдвардом Мейерсом (Edward Meyers), наконец создали многочленный сложный контактный сканер, в котором датчик мог перемещаться оператором (после встречи с
Яном Дональдом, см. ниже). В 1962 году Райт и Мейерс оставили университет, создав корпорацию Physionics Engineering® Inc. и первый коммерческий "карманный" управляемый рукой (с механизмом позиционирования в каждом соединении) сложный сканер, который производился в США. Physionics® Был позже приобретен корпорацией Picker® . Многое из более поздних работ в клиническом применении ультразвука было развито Хомлесом и его коллегами, Стюартом Тэйлором (Stewart Taylor), Хорасом Томпсоном (Horace Thompson) и Кеннетом Готтесфилдом (Kenneth Gottesfeld) в Денвере. Группа издала некоторые из самых ранних статей по акушерскому и гинекологическому ультразвуку в Северной Америке. Дуглас Хоури переехал в Бостон в 1962 году, где он работал в Массачусетской Общей Больнице. Он скончался в 1969.
В это же время в Японии, Кенжи Танака (Kenji Tanaka) и Тошио Вагаи (Toshio Wagai), хирурги из университета Джунтендо (Juntendo University), Токио, вместе с Рокуро Ушида (Uchida), физиком, также проводили исследования по использованию ультразвука в диагностике опухолей грудной железы и других опухолей в лаборатории Nihon Musen Radiation and Medical Electronics, которая позже стала компанией Aloka® в 1950 году, возглавляемой Ушидой. Ушида создал первый японский ультразвуковой сканер работающий в A-режиме в 1949. Танака и Вагаи с помощью в оснащении аппаратурой от физика Йошимицу Кикучи (Yoshimitsu Kikuchi) из Сендаи начали свои формальные исследования ультразвука в 1952 году. В 1956 году, MIT проводил конференцию по биоакустике, куда были приглашены Вагаи, Ушида, Дюссик, Болт, Баллантайн, Хойтер, Уайлд, Фрай и Хоури. Многие из их встретили друг друга впервые и обменялись при встрече своими взглядами относительно методик и оснащения аппаратурой. Позже преемники Вагаи, включая H Takeuchi,
M Ishihara и H Murooka в Токио, представили свою первую статью по ультразвуковой диагностике гинекологических опухолей в Японии в 1958 году, но они стали известны на западе много позже. Кроме работы обычно со сканером, работающим через водяную прослойку, группа также описала использование портативного устройства влагалищного сканера, работающего в A-режие в 1958 году и его новую версию в 1964. Другая группа, работавшая в Осаке, по руководством С. Оки (S Oka), также начала рботы со сканерами с водяным мешком в 1954 году. Вильям Фрай (William Fry) провел конференцию по ультразвуку в 1962 году в Университете Иллинойса, которая обеспечила очень важную встерчу исследователей из США, Японии и Европы. Ludwig, G.D., Bolt, R.H., Hueter, T.F. and Ballantine, H.T. (1950) Factors influencing the use of ultrasound as a diagnostic aid. Trans. Am. Neurol. Assoc. 225-228 Ludwig, G.D. and Ballantine, H.T. (1950) Ultrasonic irradiation of nervous tissue. Surgical Forum, Clinical Congress of the American
College of Surgeons P. 400. Ludwig, G.D. (1950) The velocity of sound through tissues and the acoustic impedance of tissues. J. Acoust. Soc. Am. 22:862-866 Ludwig, G.D. and Struthers, F.W. Detecting gallstones with ultrasonic echoes. Electronics 23:172-178. (1950). Wild, J.J., French, L.A. and Neal, D. Detection of cerebral tumours by ultrasonic pulses. Cancer 4:705. (1950). Wild, J.J. The use of ultrasonic pulses for the measurement of biological tissues and the detection of tissue density changes. Surgery 27:183-188. (1950). Wild, J.J., Neal, D. (1951) Use of high frequency ultrasonic waves for detecting changes in texture in living tissue. Lancet 1:655. Wild, J.J. and Reid, J.M. (1952) Application of echo-ranging techniques to the determination of structure of biological tissues. Science 115:226-230. Wild, J.J. and Reid, J.M. (1957) Current developments in ultrasonic equipments of medical diagnosis. IRE Trans. Ultrason. Engng. 5:44-56. Howry, D.H. (1952) The ultrasonic visualization
of soft tissue structures and disease processes. J. Lab. Clin. Med. 40:812-813. Howry, D.H. and Bliss, W.R. (1952) Ultrasonic visualization of soft tissue structures of the body. J. Lab. Clin. Med. 40:579-592. Howry, D.H. (1958) Development of an ultrasonic diagnostic instrument. Am. J. Phys. Med. 37:234. Holmes, J.H., Howry, D.H., Posakony, G.J. and Cushman, C.R. (1954) The ultrasonic visualization of soft tissue structures in the human body. Trans. Am. Clin. Climatol. Assoc. 66:208-223
Вероятно, наиболее значимый вклад, который был сделан в хронологии ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, исходил из Глазго, Шотландия, где Ян Дональд (Ian Donald) работал профессором в отделении акушерства университета.;. Ниже - выдержка из статьи в сборнике университета Глазго 'Avenue' No. 19: январь 1996, озаглавленной
' Медицинский ультразвук -- Разработка из Глазго, которая первернет мир (Medical Ultrasound ---- A Glasgow Development which Swept the World)
', написанная доктором Джеймсом Виллоком (James Willocks MD), который лучше всего описал ситуацию: ' Ультразвуковое сканирование первернет мир. Каждая мать знает это и многие из них имеют изображения, подтвержадющие это. Это безболезненно, безопасно и надежно. Его успех, начавшийся 40 лет назад, действительно удивителен. Это начиналось в Глазго в Университетском Отделении Акушерства под руководством профессора Яна Дональда И казалось довольно сумасшедшим экспериментом в свое время. Но Ян Дональд не какой-то тайный колдун, а грамотный и яркий консультант на передовом крае одного из наиболее продвигающихся направления медицины - демонстративный символ того, чего я являюсь очень неадекватным представителем. Он родился в Корнуэлле в декабре 1910 года, сын и внук шотландских врачей. Его школьное образование началось в Шотландии и закончилось в Южной Африке. Он возвратился в Англию в 1931 году и получил высшее медицинское образование в Стационарной Медицинской Школе Св.Томаса в 1937.
В 1939 он призван во флот, где его служба различалась. Он был награжден за храбрость за сжигание бомбрдировщика с бомбами и за спасение пострадавших летчиков. Служба в королевском флоте стимулировала его интерес к техническим устройствам всех видов, и он познакомился с радарами и эхолокаторами, методикой, которая была изобретена французским физиком, Паулем Ланжевеном в первую Мировую войну, как возможный метод обнаружения подводных лодок. По возвращении в Лондон в конце войны, он занимался акушерством и гинекологией и получал назначения в различные Лондонские Больницы. Его первая исследовательская работа была направлена на дыхательные проблемы у новорожденных, и он изобрел прибор, чтобы помочь младенцам дышать. Из-за его интереса к машинам, Ян был известен как
'Безумный Дональд'. Некоторые из его лондонских коллег изображали его как сумасшедшего изобретателя, но его талант был замечен большим университетским деятелем, сэром Гектор Хетерингтоном, и он был назначен на кафедру Акушерства в королевском Университете Глазго в 1954. В то время он работал над его большой книгой "Практическиме Акушерские Проблемы", которые принесли ему во всем мире известность.
"Искусство обучения это искусство делиться энтузиазмом" было его девизом. Молодой, восторженный, динамический, беспокойный и непочтительный, он стремился оспаривать установленную практику, и его лекции обеспечивали праздник драматического развлечения, на которое студенты отвечали приведенной в восторг тишиной, чередующейся со смехом. Его лекции и беседы были подробно иллюстрированы цитатами из Библии и Шекспира, которые были его второй натурой, и использовались с большим воодушевлением. Его интерес скоро направился к идее эхолокатора, который мог быть использован для медицинской диагностики и эта идея была впервые введена в приактику 21 июля 1955 года, когда он посетил Отделение исследований Babcock & Wilcox в Ренфри по приглашению одного из директоров, котрый был мужем благодарной пациентки. Он взял с собой два автомобиля, багажники которых были загружены большим количеством препаратов типа фиброзных и овариальных кист, которые недавно были удалены от пациентов в его Отделении.
Он проводил некоторые эксперименты с промышленным ультразвуковым металлодетектором с этими опухолями, а также на большом большом количестве бифштексов, который компания доброжелательно обеспечила как материал контроля. (Ни у кого не было аппетита для этих бифштексов впоследствии!) Позже он сформировал связь с компанией Кельвин и Хуго (Kelvin & Hughes Scientific Instrument Company), И особенно с молодым техником по имени Том Браун (Tom Brown). Совершенно случайно, Том Браун услышал странный рассказ о профессоре, который пытался использовать детектор дефекта металла, чтобы обнаружить дефекты у женщин. Он телефонировал профессору Дональду и предложил встречу, и это было незадолго до встречи Дональда и Брауна вместе с доктором Джоном МакВикаром (Dr John MacVicar), впоследствии профессором акушерства и гинекологии в университете Лейчестера, погруженного в интенсивное исследование в значение ультразвуковых методов в дифференциации между кистами, фибромами и любыми другими внутрибрюшными
опухолями, которые давал этот способ. Начальные результаты были разочаровывающие, и предприятие было встречено со смесью скептицизма и насмешки. Однако, драматический случай, когда ультразвуковое исследование сохранило жизнь пациента, оказав помощь в диагностике огромной, легко удаляемой овариальной кисты у женщины, которая была расценена до этого как неоперируемый рак желудка, засатвило принимать эту методику серьезно. 'С этого момента', записал Ян Дональд,
'обратного хода уже не было'. Результаты в конечном счете появились в печати в журнале "The Lancet" 7 июня 1958 года с сухим заголовком 'Исследование внутрибрюшных образований с помощью ультразвука'. Это была, вероятно, наиболее важная когда-либо изданная статья по ультразвуковой медицинской диагностике. Десятью годами позже, когда все сомнения рассеялись, Ян Дональд смог сделать обзор хронологии ранних ультразвуковых исследований в характерной для него прямой манере.
'Как только мы избавились от тайного отношения и принесли наш прибор полностью в отделение с неистощимым количеством реальных пациентов с фантастическими клиническими проблемами, мы стали способны продвигаться вперед действительно быстро. Любая новая методика становится более привлекательной, если ее клиническая полноценность может демонстрирваться без вреда, неуважения или дискомфорта у пацента... Любой, кто удовлетворен своими диагностическими способностями и хирургическими результатами, вряд ли будет сильно способствовать запуску новой медицинской техники. Сначала он должен стать неудовлетврен текущим положением дел. Это значительно помогает, конечно, иметь правильную идею в правильное время, и очень хорошие идеи могут приходить, как Архимеду, в собственной ванне.' В 1959 году Ян Дональд отметил, что хорошее эхо может быть получено от головки плода и начал использовать эту информацию. Я начал работать с этим вскоре, и стал развивать свой собственный проект. В Королевской Больнице,
Rottenrow, не имелось специального помещения, чтобы исследовать пациентов, и даже щкафа, чтобы хранить прибор, поэтому я с моим коллегой, физиком Томом Дугганом , поместили прибор на тележку и возили его к пациентам в палатах для исследования их прямо в кровати. Женщины Глазго замечательны, и они принимали все это без колебания. Одна женщина подошла ко мне много лет спустя и сообщила, что ее дети, чьи рождения я контролировал, преуспевают, и добавила: 'Я считаю, что хорошо жить в Rottonrow (именно так)". Мы применили метод измерения головки, чтобы оценить размер и рост плода. Когда в 1964 открылась Больница Матери-королевы, стало возможно значительно усовершенствовать методику. Мой коллега Др. Стюарт Кемпбелл (Stuart Campbell) (сейчас профессор Королевского клинического госпиталя в Лондоне) сделал это и измерение головки плода (цефалометрия) стала стандартным методом исследования роста плода на многие годы. В течение нескольких последующих лет стало возможным исследовать беременность
от ее начала до конца и диагностировать такие осложнения, как многоплодная беременность, врожденные пороки плода и предлежание плаценты (вызывающее смертельные кровотечения в родах). Профессор Дональд собрал вокруг себя группу талантливых молодых врачей и технологов, включая инженеров-исследователей Джона Флеминга (John Fleming) и Энгуса Холла (Angus Hall), которые работали в университете, после того как компания Келвина Хугеса была закрыта в 1966 году. Джон Флеминг продолжил работу в Больнице Королевы-матери как технический гений, добившийся многих достижений, включая ценную историческую совокупность в области ультразвуковой диагностики. Фактически все приборы сейчас японского производства, но вклад шотландской техники в разработку медицинских ультразвуковых приборов никогда не должен быть забыт. ' Donald, I., MacVicar, J. and Brown, T.G. (1958) Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1:1188-1195. Donald, I. (1961) Ultrasonic radiations: Diagnostic applications.
Tools of Biological Research 3rd Series. Blackwell Scientific Publications, Oxford. pp. 148-155. Donald, I. And Brown, T.G. (1961) Diagnostic applications of ultrasound. Proc. 3rd. Int. Conf. Med. Electron. London. P. 458. Donald, I. And Brown, T.G. (1961) Demonstration of tissue interfaces within the body by ultrasonic echo sounding. Br. J. Radiol. 34:539-546. Donald, I. (1962) Clinical applications of ultrasonic techniques in obstetrical and gynaecological diagnosis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 69:1036. Donald, I. (1962) SONAR: A new diagnostic scho-sounding technique in obstetrics and gynaecology. Proc. Roy. Soc. Med. 55:637-638. Donald, I. (1974) SONAR. The Story of an experiment.Ultrasound Med Biol 1:109-117. Джон Уайлд (John Wild) вернулся в Англию читать лекции по его новым исследованиям в 1954 году, и их посещал Ян Дональд (Ian Donald), который быстро поня, что может дать ультразвук.**** Начав работы на этом поприще позже чем Уайлд, большинство первых работ в акушерстве и гинеологии
было начато его группой в Шотландии. Уальд, врнувшись в Миннесоту, в основном сконцентрировался на диагностике опухолей кишечника и грудной железы. В 1956 году Уальд опубликовал свою основополагающую работу по исследованию 117 опухолей грудной железы, отметив точность диагностики в более чем 90% случаев. Несмотря на это, ультразвуковой метод диагностики, который он так популяризировал, широко применяться не стал. Ян Дональд, предпочитавший называть ультразвуковые исследования медицинским "сонаром", отметил, что многие из его достижений в ультразвуковых исследований были результатом случайности, совпадения и удачи. Полный мочевой пузырь был одним из таких случаев, который был впервые исследован только в 1963 году. То, что фетальная головка, являющаяся симметрической костью черепа, может быть легко обнаружена лучом ультразвуковых приборов в A-режиме, является другим примером, когда возникла возможность встречи ряда важных администраторов с блестящим инженером Томом Брауном из фирмы
от Kelvin&Hughes. Браун, в возрасте 24 лет, вместе в Яном Дональдом разработал и сконструировал прототип первого в мире сложного, работающего в B-режиме (или PPI, режим плоскостной индикации) контактный сканер в 1957 году. Этоот прототип прогрессивно улучшался, превратившись в Диасонограф®, который производился на коммерческой основе фирмой Smith Industrials of England, которая управлялась компанией Kevin and Hughes Scientific Instrument Company in 1961. Дизайн пульта был разработан Дугалдом Камероном (Dugald Cameron), в то время студентом курса индустриального дизайна в школе исскуств Глазго. Браун также разработал и запатентовал сложный и дорогой автоматический В-сканер с водным мешком в 1958 году , демонстрировавшийся на технической выставке в Лондоне в 1960 году, где Ян Дональд впервые встретился с Дугласом Хоури (Douglass Howry) из Соединенных Штатов, который использовал циркулярный сканер с водным резервуаром гораздо большего размера в течение нескольких лет (см.выше). Встреча
повлияла на группу Хоури в создании аналогичного составного сканера подобно Дональду, хотя он быстро развился в версию с шарнирной консолью. Аватоматизированный сканер с оригинальным дизайном Брауна не очень хорошо предавал эффект движения, в то время как Diasonograph reg; был продан во многих других частям Англии и Европы, включая Швецию, Лондон и Бристоль, места, где другой ультразвуковой инициатор, Петер Уэльс (Peter NT Wells), медицинский физик , разрабатывал отличающуюся версию шарнирного держателя ("слоновий хобот") сканера (основанного на Diasonograph electronics), независимо от американских участников проекта. Читайте важный неопубликованный документ Тома Брауна Развитие техники ультразвукового сканирования в Шотландии в 1956-1979 годах (Development of ultrasonic scanning techniques in Scotland 1956-1979). Краткое описание работы прототипа Diasonograph® - составного контакстнго сканера, было дано Дональдом и Брауном в 1958 году: 'Датчик, содержащий как принимающий,
так и передающий трансдьюсеры, монтируется на измеряющем зажимном приспособлении, которое помещено выше ложа пациента. Датчик свободно двигается вертикально и горизонтально и, когда это происходит, использует два линейных измерительных потенциометра, которые дают напряжение, пропорциональное горизонтальному и вертикальному перемещениям из некоторой контрольной точки. Датчик также свободно вращается в горизонтальной и вертикальной плоскостях, и передает вращение через редуктор на измерительный потенциометр синуса - косинуса. Выводы напряжения из этой системы измерительных потенциометров управляют электростатической электронно-лучевой трубкой, так, чтобы направление премещений линейки соответствует наклону зонда, и положение исходного перемещения представляет текущую позицию зонда. Прибор калиброван так, что каждая отметка отражения повторит себя точно в той же позиции на экране электронно-лучевой трубки с любого угла просмотра, и, аналогично, плоскость отображается как непересекающаяся
строка на экране. Отраженный сигнал, принятый зондом, отображается на трех экранах осциллоскопа: дисплей A-области, объединенная B-область и PPI на экране с медленным угасанием для текущего контроля: и аналогичный вид отображается на экране с коротким периодом угасания с камерой, установленной перед ним. Зонд перемещается медленно из одного фланга, поперек брюшной полости к другому флангу, постоянно вращаясь из стороны в сторону на шпинделе, чтобы осмотреть более глубокие ткани из максимально возможного количества направлений.' Джозеф Холмс (Joseph Holmes) и Ян Дональд (Ian Donald) впоследствии стали хорошими друзьями через Атлантику и Ян Дональд с Джоном Флеммингом были приглашены рассказать о их опыте на Международном конгрессе в Питсбурге в 1963 году. Это было одно из многочисленных посещений Яном Дональдом Америки, начавшихся с 1961 года. Он говорил о Холмсе в речи, произнесенной 1967 на заседании Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии (World Federation for Ultrasound
in Medicine and Biology) (WFUMB), 'Я думаю, что Джо Холмс сделал больше чем любой, чтобы объединить нас всех вместе с наших разных путей'. Холмс стал основателем и первым редактором Журнала по клиническому ультразвуку (Journal of Clinical Ultrasound) в 1973 году. В континентальной Европе, Бертил Санден (Bertil Sunden) в Лунде, Швеция, начал исследования в1958 году вместе с Альфом Сьеваллом (Alf Sjovall), его профессором по Акушерству и гинекологии, по использованию эхоскопов (Krautkramer® reflectoscope USIP 9 ) в А-режиме при ранней беременности. Он посетил Яна Дональда в течение 3-х недель в 1960 году в ходе своего творческого отпуска, чтобы исследовать осмотр в B-режиме. Его работа в подразделении Яна Дональда привела закупке второго поколения Diasonograph® в Лунд, и его докторский работе о использовании ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, и сообщении о его опыте на 400 случаях заболеваний тазовых органов. Он также исследовал возможные неблагоприятные эффекты
ультразвуковых иследований на беременных крысах и не обнаружил таковых. Практическое применение ультразвуковых методов диагностики начато в Лунде уже в 1953 в кардиологических и нейрохирургических отделениях, использующих орефлектоскоп. ИД Селезнева, Ученик известного Советского ученого , СЯ Соколова, в 1962 году опубликовала свою работу по ультрасонографии в СССР. РА Хентов продолжил эту работу целым рядом российских публикаций по акушерству и гинекологии. Важным вкладом, внесенным после 1965 года Гансом Хенриком Холмом (Hans Henrik Holm), Йоргеном Кристенсеном (Jorgen Kristensen) и Йенсом Бэнгом (Jens Bang) в Копеенгагене, Дания, Д. Хофманом (D Hofmann), Гансом Холлэндером (Hans Hollander) и П.Вайселем (P Weiser) в университете Вильгельма в Манчестере (Германия) а также от Альфреда Кратохвила (Alfred Kratochwil) во второй гинекологической клинике университета Вены, Австрия. Они использовали Видосон (Vidoson®), разработанный фирмой Siemens Medical Systems® (см. часть 2), составной контактный
сканер и влагалищный сканер от KretzTechnik®. Альфред Кратохвил был, вероятно, наиболее продуктивным в своих исследованиях в Европе и был обеспечен постоянно улучшавшимся обрудованием KretzTechnik®. Ганс Хенрик Холм создал ультразвуковую лабораторию в Gentofte Hospital в Копенгагене в 1964году, и создал крепкий исследовательский коллектив. Холм также разработал свою версию
"суставного" держателя датчика, который частично был использован для коммерческого производства в компании Smith Kline and French в США. В 1966 году, Смит (Smiths) покинул Шотландию, так как его фабрика не приносила дохода. В то же время Верховный Суд США решил в деле Смита против Automation Industries в Денвере по вопросу о так называекмом "патенте Firestone" по ультразвуковому тестированию против Смита. Как часть урегулирования, Смит получил ряд патентов по этим темам, как из индустриальных и медицинских прикладных программ ультразвуковых исследований, так и автоматизации. Это включало патенты Брауна по двухмерному контактному сканированию. Смит продал медицинский бизнес Ядерным Предприятиям (G.B). Ltd . в Эдинбурге, взявшимся производить Diasonograph®. Ian Дональд был вынужден создать свое собственное Отделение Ультразвуковой Технологии в Больнице Королевы-Матери. К нему на помощь вернулись Джон Флемминг (John Flemming) и Ангус Холл (Angus Hall). Они работали как
инженеры-разработчики во всех ультразвуковых проектах причем Флемминг работал до своей отставки в 1997 году. Он был координатором исторической коллекции BMUS и обозревателем ультразвукового оборудованиея в Hunterian Музее, Университет Глазго. Это время видело быстрое увеличение новых машин из Соединенных Штатов, Европы и Японии. Physionics® произвел свою вторую версию 'портатативного контактного сканера' в 1964, который был широко распростанен в США. KretzTechnik выпустил третью версию контактного сканера на шарнирной консоли в 1967 году, а японцы использовали модель, производившуюся компанией Aloka® . Первый "Всемирный Конгресс по ультразвуковой диагностике в медицине" прошел в Вене в 1969, а второй - в Роттердаме в 1972 году, где было представлено возрастающее количество статей по этой специальности. Эти встречи познакомили и свели вместе международные группы клиницистов и ученых, способствоваших достижению оснащения ультразвуковой аппаратурой и методологии. В Европе,
Г.Буг(G Boog), Ф Вайль (F Weill), А Кюн (A Kuhn), Е Де-Мот (E De Mot) (Франция), Джерси Грониовский (Jerzy Groniowski), И. Росковский (I Roszkowski) из Польши, Манфред Хансман (Manfred Hansmann), Б-Иохим Хакелер (B-Joachim Hackeloer), Х. Шиллингер (H Schillinger) из Германии, Мальте Хинзельман (Malte Hinselmann) из Швейцарии, Сальватор Леви (Salvator Levi) из Брюсселя, Азим Курьяк (Asim Kurjak) из Югославии (сейчас Хорватия), Юрий Владимиров (Juriy Wladimiroff) (Роттердам), Пааво Пыстынен (Paavo Pystynen), Пекка Юлостало (Pekka Ylostalo), Пентти Юппила (Pentti Jouppila) из Финляндии, Альберто Закутти (Alberto Zacutti), К. Брюноли (C Brugnoli), Ахилл Яннируберто (Achille Ianniruberto) из Италии, и многие другие, доложившие большое количество работ в акушерской и гинекологической эхографии, хотя многое из того, что было издано, было не на английском языке. Делегаты 13 Европейских ультразвуковых обществ встретились в Базеле, Швейцария в 1972 году, чтобы сформировать Европейскую ассоциацию
ученых по ультразвуку в медицине и биологии ( European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) (EFSUMB). Стали боступны более новые контактные сканеры типа Picker Laminograph® 102 и Portascan® 661-BU, SKI Echoline®-20, KretzTechnik Ultrasongraph® 4100, Nuclear Enterprise Diasonograph® 4102 и Aloka SSD-20® , когда Ян Сомерс (Jan C Somers) и Николаас Бом (Nicolaas Bom) в Нидерландах ввели датчики с фазовым и линейным массивом соотвественно в 1968 и 1971 годах (см. Часть 2). Тем временем в Британии, Е.И.Кохорн (EI Kohorn), Стюарт Кемпбелл (Stuart Campbell) в Лондоне, Патриция Морли (Patricia Morley), Эллис Барнетт (Ellis Barnett) в Глазго , Петер Велс (Peter Wells) в Бристоле, Хайтон Мэйр (Hyton Meire) и Пэт Фаррант (Pat Farrant) в Миддлсексе, Кристофер Хилл (Christopher Hill) в Ройял Марсден продолжили свои работы в ряде областей. Хью Робинсон (Hugh Robinson), который позже выехал в Австралию, и продолжил применение ультразвуковых методов для оценки пациентов с бесплодием
в Королевской Женской Больнице в Мельбурне. Британская медицинская группа ультразвука сформировалась 1969 членами Ассоциации госпитальных врачей и Британским институтом Радиологии. Эта группа позже сменила свое название и официально стала Британским обществом медицинского ультразвука(BMUS) в 1977. Возвращаясь в Соединенные Штаты, Дж. Стауфер Леман (J Stauffer Lehman), в Ханемане, Филадельфия продолжал разработку инструментов в ранние 1960-ые годы для ультразвуковой технологии в Соединенных Штатах. Его сотрудничество с Smith Kline Instruments® привело к производству компанией контакных сканеров В-режима в завершение существовавшей у них линии оборудования для эхокардиграфии в А и М-режимах. Его группа в том числе включала Георга Эванса (George Evans) и Марвина Зискина (Marvin Ziskin). Ультразвуковые изображения лаборатории Ханнемана были опубликованы в журнале LIFE® magazine в сентябре 1965 года. Барри Голдберг (Barry Golberg) позже присединился к группе Лемана и раширил исследования. Он
опубликовал работы по ряду тем, включая эхокардиографию и интервенционную ультраэхографию и был среди первых, описавших измерение головки плода в 1965 за пределами Англии. Лайош фон Микски (Lajos von Micsky), работавший в медицинском центре Святого Луки в Нью-Йорке, был одним из основных первопроходцев оборудования для эндоскопической эхографии. Он основал лабораторию биоакустки в центре в 1963 году и изобрел много творческих транс-пузырных, ректальных и чрезвлагалищных сканеров. М.Кобаяши (M Kobayashi), Артур Флейшнер (Arthur Fleischer), В. Фредерик Сэмпл (W Frederick Sample), Джордж Леопольд (George Leopold) , Рой Филли (Roy Filly), Роджер Сэндерс (Roger Sanders) , и Фред Винсберг (Fred Winsberg) были среди тех, кто создали реальное количество работ после 1960-ых на прикладной программе ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии. В 1965 году Винсберг был первым, использовавшим немецкий сканер реального времени Vidoson® (см часть 2) в США. Американский институт ультразвука
в медицине (American Institute of Ultrasound in Medicine) AIUM, который основан в 1952 группой врачей преимущественно занятых в использовании ультразвуковых методов в физиотерапии только начинал прием членов в диагностическую область в 1964 году. Диагностический ультразвук с тех пор стал господствующим направлением в этой организации. "Первая конференция по диагностическому ультразвуку" прошла в Питсбурге, Пенсильвания в 1965 году и на ней хорошо собрались большинство ультразвуковых инициаторов. Журнал ультразвука в медицине (Journal of Ultrasound in Medicine), официальное издание AIUM, объявленный в 1982 году, замещен Журналом клинического ультразвука (Journal of Clinical Ultrasound) как основное средство общения членов ассоциации. Тем временем, Х. Тейкучи (H Takeuchi), С. Мизуно (S Mizuno), К.Накано (K Nakano) и М. Арима (M Arima) продолжив работы Ишихара (Ishihara) и Морука (Murooka) в Juntendo Университете в Токио, Япнония, экпериментировали с новой версией трансвагинального
сканера в A-редиме . Первые изображения плодного мешка в 6 недель беременности при трансвагинальном А-сканировании были продемонстрированы на японском языке в 1963. Группа была очень активна в многих областях и произвела огромное число публикаций исследования, от ранней диагностики беременности до цефалометрии и плацентографии. Они также описали огромную серию опухолей таза в 1965, и переход от линейного датчика с водяным мешком к контактному сканеру с шарнирной консолью примернго в то же время. Другая группа, включавшая Т. Танака (T Tanaka), И.Суда (I Suda) и С. Мияхара (S Miyahara) начадли исследования на разных сроках беременности в 1964 году. Японское общество ультрасонографии в медицине (Japan Society of Ultrasonics in Medicine) было официально сформировано в 1962 году. В Китае, Эн Ши (An Shih) основал в 1958 году Шанхайскую группу медицинских исследований в области ультразвука в шестом народном госпитале Шанхая и эта группа включала Tao-Hsin Wang и Shih-Yuan An. В эти же годы они
начали ультразвуковые исследования используя модифицированный детектор дефектов в металле Chiang Nan Type I) Производимый фабрикой Сhiang Nan Ship Building. Группа опубликовала в 1960 году свой предварительный отчет применении диагностическиого ультразвука в различных клинических случаях. Эта статья была опубликована в Китае в 'Chinese Medical Journal' и не была известна на Западе пока, 2 года спустя, их последующая публикация
"Использование пульсового ультразвука в клинической диагностике"
не была напечатана на иностранном издании в этом же журнале. В этих статьях была описана диагностика гидатиформной беременности с помощью ультразвука в A-режиме, где они продемонстрировали значимость увеличения числа мелких эхо-сигналов между проксимальными и дистальными стенками матки. Дальнейшие работы в акушерстве и гинекологии исходили от Xin-Fang Wang и Ji-Peng Xiao в Медицинском колледже Wuhan (в настоящее время медицинский университет Tongji) в Юане (Wuhan), Китай. В 1963 году, группа описала сонографические находки при 261 патологической беременности, а в 1964 году описала эхокардиграфию плода в M-режиме, которая, вероятно, является самым ранним из таких описаний в медицинской литературе°°. Китай был в то время закрыт для остального мира и оборудование использовалось только местного производства. Кроме сканеров A-режима, на фабрике радаров в Wuhan производилось оборудование B-режима . К сожалению, прогресс был полностью остановлен "культурной революцией" в 1966 году и
не возобновлялся до конца 1970-х годов. Чоу Винг (Chow Wing) из Гонконга учился у Яна Дональда в Глазго в течение половины своего годового творческого отпуска в 1968 году, но формальной работы в своей стране не начал приблизительно до 1975 года из-за финансовых и административных ограничений. В Австралии, Секция ультразвуковых исследований (Ultrasonic Research Section) при Национальной (бывшей Акустической лаборатории Содружества наций (CAL)) в Сиднее, была организована в 1959 году с целью создания центра технической экспертизы в области медицинского ультразвука. Секция возглавлялась физиком Джорджем Коссовым (George Kossoff). Акустическая лабюоратория была создана в 1948 году Австралийским правительством для исследований в отношении дефектов слуха. Ультразвуковой комитет был создан в 1955 году под председательством Нормана Мюррея (Norman Murray). Мюррей посетил лабораторию Джозефа Холмса в 1958 и был впечатлен использованием ультразвука как диагностического средства. Секция ультразвуковых
исследований (Ultrasound Research Section) вкоре была создана уже на следующий год. Работая в сотрудничестве с Вильямом Гарреттом (William Garrett), гинекологом из Королевского гинекологического госпиталя в Сиднее, который стремился получить новый диагностический метод для локализации плаценты, Коссов представил контактный водный эхоскоп "CAL" в 1959 году и продолжил эту работу до 1962 года. Его коллектив также включал Дэвида Робинсона (David Robinson), другого блетсящего инженера, который присоединился к институту в 1961 году. Они опубликовали свои первые акушерские наблюдения на симпозиуме по ультразвуку в Иллинойсе на следующий год. Оригинальный эхоскоп был заменен на аппарат Mark II в 1969 году, который уже был оснащен серой шкалой для изображений, до этого известной как "скан-конвертер". Группа сообщила о своем опыте полутоновых акушерских осмотров в 1971 году на Международной встрече по биологическому инжинирингу в Мельбурне, а затем на Всемирном Конгрессе по
ультразвуковой диагнстике в медицине в Роттердаме в 1973 году. В 1975 году они сконструировали UI Octoson®, быстрый сканер с водяной ванной и множеством датчиков, в который затем был встроен скан-конвертер. (см. часть 2) * Изображения этих, также как многих других ранних сканеров могут быть найдены в публикации Eastman Kodak, " Медицинская Ультразвуковая Диагностика : ретроспективный обзор на 40-ой годовщине " , изданным в 1988 доктором Голдбергом и Киммельманом (Kimmelman). ** с любезного разрешения KretzTechnik,® Zipf, Austria. *** Изображение воспроизводится по разрешению Dr. RG Law, из его книги 'Ultrasound in Clinical Obstetrics', John Wright and Sons Ltd, Bristol, 1980. **** Press release, Third meeting of the Federation of Ultrasound in Medicine and Biology, Brighton, England, July 1982. ^^ Courtesy of the Department of Ultrasonics, Polish Academy of Science. ? История развития сонаров в Глазго был живо описана в статье "Sonar -- the Story of an Experiment",
написанной профессором Яном Дональдом,опубликованной в журнале
"Ultrasound in Medicine and Biology", том 1 стр 109-117, 1974. °° Личная переписка между профессором Ксин-Фанг Вангом (Xin-Fang Wang) и Др Джингом Денгом (Dr. Jing Deng), из университетского коллежда в Лондоне. Другие важные источники для этой статьи в Интернете включают:
"Diagnostic Ultrasound: Historical Perspective" by Dr. Joseph Holmes. Diagnostic Ultrasound, D.L. King (ed). Mosby 1974. "The History of Ultrasound in Gynecology 1950 - 1980" by Professor Salvator Levi : Ultrasound in Medicine and Biology, vol 23 pp481-552, 1997
"Early history of Diagnostic ultrasound:The role of the American Radiologists" by Drs.Goldberg, Gramiak and Freimanis : American Journal of Roentgenology, vol 160, pp 189-194, 1993 "Diagnostic Ultrasound during the early years of A.I.U.M." by Dr. Joseph Homles : Journal of Clinical Ultrasound, vol 8, pp 299-308, 1980. "A History of AIUM" by Dr. Joseph Holmes, 1980. "An historical review of Ultrasonic Investigations at the National Acoustic Laboratories" by Dr. George Kossoff : Journal of Clinical Ultrasound, vol 3, pp 39-44, 1975.
"Ultrasound in Biomedicine - Cumulative Bibliography of the World Literature to 1978" by Drs. Denis White, Geraldine Clark, Joan Carson and Elizabeth White. Pergamon Press 1982. "Radiology - An illustrated History" by Professor Ronald L. Eisenberg. Mosby Year Book 1992.
"Ultrasonic diagnosis in Gynecology and Obstetrics" by S Mizuno. Vol 19, no.2, Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi pp.171-175, 1967. (in Japanese). Every effort has been made to ensure accuracy in dates, persons and events. All original contents Copyright © 1998 Joseph SK Woo MBBS, FRCOG. All Rights Reserved.
