Значение пункционной биопсии почки в нефрологии
Биопсия почки - диагностическая манипуляция, позволяющая получить фрагмент ткани почки, содержащий корковое и мозговое вещество для морфологического исследования.
Чрескожную пункционную биопсию почки с использованием аспирационной иглы начали применять в нефрологии в конце 40-х - начале 50-х годов прошлого века. Уже в ранних работах было показано, что новый метод исследования может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике состояний, связанных с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Широкое применение пункционной биопсии началось в 60-е годы, когда был накоплен значительный опыт, подтвердивший ее диагностическую ценность и относительную безопасность. Дальнейшее развитие метода связано с внедрением в конце 60-х - начале 70-х годов электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии (в дополнение к световой), а также с открытием в 90-е годы новых технических возможностей проведения данной процедуры.
Значение биопсии при различных заболеваниях почек
Морфологическое прижизненное исследование ткани почки позволяет проводить дифференциальный диагноз нефропатий, определять морфологический вариант первичного хронического гломерулонефрита (ХГН), выявлять особенности, присущие волчаночному нефриту (ВН) и другим видам вторичного ХГН; оценивать выраженность иммуновоспалительных и склеротических изменений в почках, степень поражения почечного интерстиция и артериол. На основании этой информации делается вывод о прогнозе течения нефропатий и целесообразности проведения активной иммуносупрессивной или другой терапии данному больному, разрабатывается ее тактика.
Вред от необоснованного, несвоевременного или неадекватного назначения иммуносупрессивной терапии, которая, с одной стороны, может радикально улучшить прогноз нефрита и, с другой - связана с рядом серьезных побочных эффектов, значительно превышает риск возможных осложнений самой биопсии.
Особое значение биопсия имеет при таких заболеваниях, как первичный ХГН, ВН, ХГН при системных некротизирующих васкулитах, амилоидоз почек, острые канальцевый некроз и тубулоинтерстициальный нефрит, нефрология, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом, некоторые наследственные нефропатий.
Современная классификация ХГН построена по морфологическому принципу, поскольку разные по патогенезу, течению, чувствительности к иммуносупрессивной терапии и прогнозу варианты могут иметь одинаковые клинические проявления. Так, нефротический синдром может быть проявлением любого морфологического варианта ХГН. При этом нефрит с минимальными изменениями и мембранозный вариант ХГН характеризуются наиболее благоприятным прогнозом с возможностью длительной ремиссии; при фокальном сегментарном гломерулярном склерозе (ФСГС) прогноз серьезный (у половины больных в течение 5 лет развивается терминальная почечная недостаточность); мезангиальные варианты занимают промежуточное положение, причем при мезангиокапиллярном ХГН (МКГН) прогноз хуже, чем при мезангиопролиферативном. Самый неблагоприятный почечный прогноз отмечается при диффузном нефросклерозе. Знание морфологического варианта ХГН важно для определения тактики иммуносупрессивной терапии, поскольку некоторые морфологические варианты (ФСГС, МКГН) требуют более интенсивного режима иммуносупрессии.
Обнаружение в почечных клубочках клеточных полулуний имеет большое диагностическое и прогностическое значение, поскольку связано с быстрым прогрессированием почечной недостаточности и служит показанием для максимально ранней и интенсивной иммуносупрессивной терапии. Кроме специфических признаков, характеризующих тот или иной морфологический вариант ХГН, важны выявление, так называемого, тубулоинтерстициального компонента, определение активности иммунного воспаления и степени склероза клубочков и интерстиция с помощью полуколичественных методов. Это позволяет боле точно прогнозировать скорость прогрессирования почечной недостаточности и чувствительность к разным режимам терапии: боле высокая чувствительность к цитостатикам отмечается у больных с более высоким индексом активности независимо от морфологического варианта ХГН.
Таким образом, современная классификация ХГН, ВН и рекомендации по их лечению строятся на основе морфологического исследования биоптата почки; без этих данных невозможны правильно трактовка конкретной клинической ситуации и выбор адекватной терапии с использованием данных современных клинических исследований.
Выявление воспалительных или невоспалительных изменений внутрипочечных сосудов (васкулитов, тромботической или гипертонической микроангиопатии) играет большую роль в диагностике и дифференциальной диагностике сосудистых поражений почек у больных системной красной волчанкой, системными васкулитами, первичным антифосфолипидным синдромом, трансплантационной нефропатией.
Биопсия почки имеет также большую диагностическую ценность при амилоидозе почек, поскольку обладает значительно большей чувствительностью, чем биопсия слизистой оболочки десны или прямой кишки. В понимании этиологии, патогенеза заболевания и определении прогноза велико значение типирования амилоида, а также определения локализации и распространенности его отложений.
Биопсия почки позволяет проводить дифференциальный диагноз интерстициальных поражений, например, острых канальцевого некроза и интерстициального нефрита в результате нефротоксического действия лекарств, отличать эти заболевания от быстропрогрессирующего ХГН (БПГН) с тубулоинтерстициальными нарушениями, что имеет решающее значение для правильного выбора тактики терапии. Морфологическое исследование биоптата почки, в том числе с использованием электронной микроскопии, может сыграть решающую роль в диагностике некоторых наследственных нефропатий.
При этом до настоящего времени биопсия почки не получила широкого распространения при болезнях, которые:
- могут быть легко диагностированы с использованием других лабораторных и инструментальных методов исследования;
- характеризуются медленным прогрессированием или хорошо предсказуемым на основании клинических данных течением;
- при которых иммуносупрессивная терапия не показана или ее эффективность не доказана;
- при которых велик риск осложнений биопсии в виде ОПН (требующей гемодиализа), или кровотечения. Это хронический пиелонефрит, миеломная болезнь, системная склеродермия, ХГН с протеинурией менее 1 г/сут и минимальной гематурией, гипертоническая и диабетическая нефропатия, вазоренальная гипертония, узелковый периартериит.
Однако при перечисленных заболеваниях биопсия показана, когда особенности клинической картины и течения почечного поражения заставляют предполагать и сочетание с активным ХГН, требующим назначения иммуносупрессивной терапии. По мере накопления опыта биопсии в нефрологи круг болезней, при которых она выполняется, расширяется, и открываются новые показания к данному исследованию.
Еще одна важная область применения биопсии почки в нефрологии - патология почечного трансплантата. Ее широкое проведение связано с многообразием причин, вызывающих острое и хроническое прогрессирующее ухудшение функции пересаженной почки, среди которых нефротоксическое действие лекарств (ингибиторов кальцинейрина, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов), иммунное отторжение, цитомегаловирусный острый тубулоинтерстициальный нефрит, рецидив ХГН в трансплантате, его развитие de novo, повреждающее воздействие артериальной гипертонии и выраженной протеинурии и др. Биопсия при этом имеет значение не только для дифференциального диагноза, но и для правильного выбора тактики лечения, которая может быть прямо противоположной в разных клинических ситуациях. При остром отторжении трансплантата биопсия проводится несколько раз для ранней оценки ответа на лечение; при хронической трансплантационной нефропатии также возможны повторные биопсии, поскольку на разных ее стадиях причины поражения пересаженной почки могут меняться. Нефробиопсия позволяет также выявить относительные противопоказания для трансплантации почки. Так, часто реци-дивируют и рано повреждают трансплантат антительный ХГН, гемолитико-уремический синдром, ФСГС, МКГН II типа,
Показания к проведению биопсии почки.
Одним из важнейших показаний к биопсии почки является ренальная ОПН, при которой морфологическое исследование меняет диагноз и лечебную тактику более чем у 70% больных.
Дифференциальная диагностика состояний, вызывающих быстрое снижение фильтрационной функции (удвоение исходного уровня креатинина в срок до 3 мес), имеет принципиальное значение для выделения больных БПГН. В этом случае ранняя и активная иммуносупрессивная терапия с использованием высоких доз кортикостероидов и цитостатиков позволяет добиться стабилизации и даже восстановления функции почек. В то же время при других заболеваниях с такими же клинико-лабораторными проявлениями иммуносупрессанты, сами по себе вызывающие тяжелые осложнения, неэффективны. Клиническими признаками, позволяющими заподозрить БПГН при ренальной ОПН, являются наличие выраженного мочевого, остронефритического или нефротического синдрома, а также внепочечных проявлений, характерных для системной красной волчанки и системных васкулитов.
До проведения биопсии почки у больных ОПН необходимо с помощью соответствующих инструментальных и лабораторных методов исключить ее пре- и постренальный генез, а также апостематозный нефрит, тромбозы/эмболии крупных почечных сосудов, мочекислую блокаду поражение почек в рамках миеломной болезни и системной склеродермии, при которых биопсия не имеет большого диагностического значения, не меняет лечебную тактику но связана с высоким риском осложнений.
Важное практическое значение имеет разграничение лекарственного острого тубулоинтерстициального нефрита, требующего стероидной терапии, и невоспалительной лекарственной ОПН: острого канальцевого некроза, внутриканальцевой блокады, кортикального некроза.
С учетом возможного риска усугубления ОПН вследствие осложнений биопсии данная манипуляция должна осуществляться только при наличии условий для проведения гемодиализа в случае возникновения такой необходимости.
При хронических диффузных заболеваниях почечной паренхимы основными показаниями для биопсии служат наличие нефротического и (или) остро нефротического синдромов, а также выраженного мочевого синдрома (с протеинурией более 1 г/сут и/или выраженной гематурией), артериальной гипертонии с умеренным мочевым синдромом при исключении патологии крупных сосудов почек.
Биопсия почки показана больным: с поражением почек в рамках системных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром и др.): с подозрением на амилоидоз почек при отсутствии амилоида в слизистой оболочке десны и прямой кишки; с начальной стадией хронической почечной недостаточности неясной этиологии (при нормальных размерах почек), когда возможен положительный ответ на иммуносупрессивную терапию. Больным с пересаженной почкой биопсия проводится по аналогичным показаниям, при этом особое значение имеет оценка динамики выраженности симптомов поражения нефротрансплантата.
Осложнения пункционной биопсии.
Наиболее частым осложнением пункционной биопсии является образование незначительной подкапсульной или паранефральной гематомы (в 40-87% случаев), не представляющей угрозы для пациента и не требующей специальных вмешательств. Массивные гематомы образуются значительно реже (0,5-1,3%) (3-5); при этом возможны преходящее ухудшение фильтрационной функции вследствие компрессии почки, инфицирование гематомы с развитием гнойного постбиопсийного паранефрита (крайне редко).
Массивное кровотечение под капсулу почки или в паранефральную клетчатку проявляется интенсивными постоянными болями в пояснице, субфебрильной температурой, снижением АД, уровня гемоглобина и гематокрита, хотя возможно и бессимптомное течение. Гематома диагностируется при УЗИ и компьютерной томографии почки.
Выбор тактики лечения проводится совместно с урологом. В 20-30% случаев отмечается микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2-3 сут после биопсии. Макрогематурия встречается у 0,8-7% больных. Обычно она кратковременна и протекает бессимптомно. Длительная макрогематурия может осложняться почечной коликой, тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками. Следует отметить, что появление или усиление гематурии после биопсии может быть связано с причинами, не имеющими к ней прямого отношения. К редким, крайне тяжелым осложнениям биопсии почки относятся: разрыв почки, повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов. Среди редких поздних осложнений описаны отсроченное кровотечение и формирование артериовенозной фистулы (9%), как правило, гемодинамически незначимой.
Частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 0,4-3,6%, нефрэктомий - 0-0,06%, смертность достигает 0-0,1%. С внедрением прямого УЗ-наведения биопсийной иглы безопасность процедуры значительно повысилась. Абсолютными противопоказаниями для пункционной биопсии почки в нефрологии являются заболевания, при которых очень велик риск тяжелых осложнений в виде массивного кровотечения, разрыва почки и ОПН с необходимостью проведения гемодиализа.
Это поликистоз почек, единственная почка, подковообразная почка, единственная функционирующая почка, опухоль почки, гидронефроз, пионефроз, паранефральный абсцесс, тромбоз почечных вен, аневризма почечной артерии, выраженный атеросклероз с кальцинозом почечных артерий, выраженное снижение азотовыделительной функции почек (креатинин сыворотки крови 4,5-5,0 мг/дл и выше) в сочетании с уменьшением размеров почек. Биопсия не проводится при тяжелых психических расстройствах, нарушении сознания, отсутствии согласия больного.
Не являются абсолютными противопоказаниями, однако затрудняют процедуру и повышают риск осложнений крупные кисты почек, множественные или крупные камни почек, миеломная болезнь, распространенный выраженный атеросклероз, хроническая сердечная или легочная недостаточность, тяжелая поливалентная лекарственная аллергия.
К числу временных противопоказаний (биопсия должна быть отложена до их устранения) относятся: грубые нарушения свертывающей системы крови, неконтролируемая артериальная гипертония (выше 160/100 мм рт.ст), острая инфекция или обострение хронической инфекции любой локализации, декомпенсированный сахарный диабет. У женщин биопсия не выполняется во время менструации и за 2-3 дня до нее.
При подготовке к биопсии проводится обычное общеклиническое обследование: определение уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов коагулологических, биохимических (включая креатинин) показателей крови, УЗИ почек, По показаниям используются дополнительные методы исследования: иммунологические тесты, необходимые для уточнения этиологии почечного процесса, экскреторная урография, УЗ-допплерография сосудов почек, динамическая сцинтиграфия, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.
Техника проведения биопсии почки. Основным методом получения ткани почки для прижизненного морфологического исследования является чрескожная пункционная биопсия. Благодаря технической простоте и относительной безопасности, она относится к числу терапевтических манипуляций (выполняется врачом-нефрологом) и проводится под местной анестезией в положении больного лежа на животе с помощью ручных или автоматических срезающих игл. Биопсия аспирационными иглами в настоящее время не рекомендуется в связи с низкой информативностью.
Широкое внедрение за последнее десятилетие визуализирующих методов (УЗ-контроль и компьютерная томография) с целью прямого наведения иглы, а также пружинных высокоскоростных биопсийных пистолетов со сменными срезающими иглами способствовало повышению безопасности процедуры и качества биопсийного материала (хотя это связано с удорожанием процедуры). Для проведения комплексного морфологического исследования, включающего, помимо световой, электронную микроскопию и иммуногистохимическое исследование, должно быть получено не менее 2 столбиков ткани почки, содержащих не менее чем по 8-10 клубочков.
При невозможности проведения пункционной чрескожной биопсии из-за высокого риска осложнений (при неконтролируемой артериальной гипертонии, гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагическом синдроме) выполняется открытая биопсия или используются новые, менее инвазивные эндоскопические методы: трансюгулярная и лапароскопическая биопсия.
Перспективы применения биопсии почки в нефрологии связаны с расширением показаний к ней на основе новых данных о ее диагностическом и прогностическом значении. Среди нозологий, при которых прижизненное исследование ткани почки приобретает большое значение, - сосудистые поражения (в первую очередь нефропатия в рамках антифосфолипидного синдрома). При ишемической нефропатии, обусловленной стенозом почечных артерий, биопсия позволяет установить, возможно ли восстановление функции почки в результате хирургического устранения стеноза или такая операция бесперспективна. Новое показание для нефробиопсии - подготовка к пересадке печени у больных с сочетанием печеночноклеточной и почечной недостаточности, которая может быть обусловлена развитием гепаторенального синдрома или ХГН вирусной (HBV, HCV) этиологии. Наличие диффузного фибропластического ХГН может свести на нет результаты операции и требует комбинированной гепато- и нефротрансплантации; при гепаторенальном синдроме успешная пересадка печени улучшает и функцию почек.
В последние годы биопсия все шире применяется у женщин с хроническим паренхиматозным заболеванием почек в рамках подготовки к планируемой беременности для прогноза ее ренальных и акушерских осложнений. С этой же целью биопсия может выполняться и во время беременности, когда при обследовании акушером впервые диагностировано хроническое заболевание почек. Такой подход позволяет свести к минимуму риск осложнений и избежать необоснованного прерывания беременности.
По материалам urology.com.ua
