Почечная паренхиматозная гипертензия: современные концепции патогенеза и лечения
Заболевания почечной паренхимы - наиболее распространенная причина вторичной гипертензии - ответственны за 2,5-5% всех случаев почечной гипертензии. Гипертензия может также ускорять ухудшение почечной функции при неадекватном лечении. Таким образом, гипертензия является и причиной, и следствием заболевания почек, и иногда трудно определить, что первично. Почечная паренхиматозная гипертензия может развиваться почти при любом заболевании почечной паренхимы. Этому виду гипертензии авторы посвятили данный обзор литературы.
Точные патофизиологические механизмы развития гипертензии при болезнях почек до конца не ясны. Наиболее вероятно, что почечная гипертензия развивается в результате взаимодействия многих независимых механизмов: задержки натрия, повышения прессорной активности, снижения эндогенных вазопрессорных механизмов.
Задержка натрия в результате нарушения экскреции его почками ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости (ОВКЖ) и повышению артериального давления. Кроме того, часто наблюдается повышение периферического сосудистого сопротивления, реже - увеличение сердечного выброса. Механизм увеличения общего периферического сосудистого сопротивления до конца не ясен.
Безотносительно механизма, ведущего от увеличения ОВКЖ к гипертензии, задержка натрия и жидкости играет центральную роль в патогенезе почечной паренхиматозной гипертензии.
Недавно выдвинуто предположение, что в патогенезе натрийчувствительных гипертензий играет роль эндогенный дигиталисподобный фактор (ДПФ). В норме он высвобождается в ответ на увеличение ОВКЖ и уменьшает реабсорбцию натрия, угнетая клеточную N, К-АТФазу подобно дигиталису. В то же время, угнетая Nа, К-АТФазу гладких мышц сосудов, он вызывает повышение их тонуса и как следствие - рост периферического сосудистого сопротивления. При заболеваниях почек, особенно сопровождающихся хронической почечной недостаточностью (ХПН), активность ДПФ увеличивается.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) по крайней мере частично ответственна за развитие гипертензии. У пациентов с гипертензией и почечной недостаточностью активность ренина и концентрация ангиотензина-II в плазме повышена и коррелирует с тяжестью гипертензии. Точная роль РААС при конечных стадиях заболеваний почек, однако, остается спорной. Есть данные, что ангиотензин-II вызывает более выраженную констрикцию эфферентных артериол по сравнению с афферентными, что усиливает реабсорбцию натрия, к тому же он непосредственно стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных почечных канальцах.
Почечные сосудорасширяющие простагландины (Е2 и I2) оказывают разнообразное влияние на почки: вызывают дилатацию их сосудов, релаксацию мезангиальных клеток, модулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия и воды. По-видимому, они противодействуют действию ангиотензина-II и других прессорных соединений. Поэтому нарушение их синтеза в почках может играть роль в развитии почечной гипертензии. Однако обнаружить снижение продукции простагландинов при болезнях паренхимы почек не удалось.
Теоретически повышенная активность симпатической нервной системы (СНС) также может вносить свой вклад в развитие почечной гипертензии. Уровень норадреналина имеет тенденцию к повышению при ХПН или почечной гипертензии. Однако это повышение может быть обусловлено снижением клиренса норадреналина, а не гиперактивностью СНС.
Относительно недавно идентифицированы сильные сосудосуживающие вещества - эндотелины. Они влияют на основные процессы в почках. Хотя повышение сосудистого сопротивления, вызываемое эндотелинами, может вести к гипертензии, взаимоотношения между концентрацией этих веществ в плазме и системным артериальным давлением обнаружено не было. С другой стороны, эндотелины действуют локально и системные взаимоотношения маловероятны. Поэтому сейчас все же принято считать, что эндотелины могут участвовать в развитии почечной гипертензии.
Эндотелиальный релаксирующий фактор - ЭРФ (оксид азота) - эндогенный вазодилататор, вырабатываемый эндотелиальными клетками.
Снижение синтеза NО также может играть роль в развитии гипертензии. У пациентов с уремией обнаруживаются повышенные концентрации ингибиторов NО-синтазы в крови. Однако роль нарушения метаболизма ЭРФ в патофизиологии гипертензии при терминальных болезнях почек еще точно не определена.
Наконец, недавно Mackenzie и соавт. высказали мнение, что предрасположенность к развитию гипертензии и повреждению почек обусловлена количеством функционирующих нефронов при рождении (малое их количество способствует нефросклерозу).
Лечение артериальной гипертензии замедляет прогрессирование повреждения почек при разных их заболеваниях. Поэтому сохранение функции почек - важнейшая цель, преследуемая при раннем выявлении гипертензии и ее лечении. Основными компонентами эффективной гипотензивной терапии у пациентов с заболеваниями почек являются ограничение натрия и прием диуретиков. Потребление натрия следует ограничить до 2 г в день. Это тот минимум, которого можно достичь в амбулаторных условиях. Чтобы его поддерживать, необходимо обучение больных. Пациентам следует избегать калийсодержащих заменителей соли. Ограничение потребления натрия должно быть индивидуализировано, необходимо наблюдение врача, поскольку в первое время возможно развитие отрицательного натриевого баланса.
Если ограничение натрия в рационе плохо переносится больным или не дает эффекта, следует добавить диуретики. Средствами выбора являются петлевые диуретики. Следует помнить, что кривая доза - эффект у петлевых диуретиков имеет S-образную форму. При неэффективности петлевого диуретика следует увеличивать не кратность введения, а однократную дозу препарата. Очень большую дозу петлевых диуретиков следует разделить на несколько приемов.
Тиазидовые диуретики у пациентов со сниженным клиренсом креатинина в качестве монотерапии не используются. Однако в комбинации с петлевыми диуретиками они обеспечивают эффективный натрийурез даже при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин.
Некоторые пациенты рефрактерны к ограничению натрия и диуретикам. Им необходимо добавление других агентов: ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), антагонистов кальция или миноксидила. Ингибиторы АКФ снижают давление в клубочковых капиллярах, уменьшая гломерулярный склероз. Получены данные, что ингибиторы АКФ оказывают нефропротективное действие, не зависящее от гипотензивного эффекта. Антагонисты кальция - эффективные гипотензивные препараты для лечения больных с хроническими заболеваниями почек, так как они эффективно снижают артериальное давление, поддерживая клубочковую фильтрацию и почечный плазмоток. Дозировка новых антагонистов, таких как амлодипин, не нуждается в изменении у пациентов с ХПН.
Нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью, поскольку они способны ухудшать внутрипочечную гемодинамику, снижать клубочковую фильтрацию и препятствовать гипотензивной терапии.
Авторы не могли не остановиться на мерах, непосредственно не влияющих на артериальное давление, но замедляющих прогрессирование поражения почек. Ряд исследований показали, что при заболеваниях почек полезно ограничение потребления белка.
В то же время не обнаружено существенного замедления прогрессирования поражения почек при низкобелковой диете.
В заключение авторы указывают, что последние достижения в понимании патогенеза и в терапии почечной гипертензии позволяют недеяться на значительный прогресс в ближайшем будущем.
Литература
Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal parenchimal hypertension (Current concepts of pattogenesis and management). Arch Intern Med 1996;156:602-11.
Статья переведена Р.Елагиным, найдена и скачана из Интернета (первичный источник утрачен...)
