Клиническое значение ранней диагностики уратной нефропатии
Нарушение пуринового обмена достаточно широко распространено, и, по данным различных исследователей, регистрируется у 5-12% обследованных лиц. В настоящее время существует определенная тенденция к увеличению этого вида обменных нарушений, прежде всего вследствие расширения воздействия экологических факторов, таких как накопление в организме избытка свинца, а также увеличения потребления алкоголя, которые могут привести к распространению уратного дисметаболизма, носящему популяционный характер. В связи с этим становится актуальной проблема ранней диагностики этого вида метаболических расстройств, особенно часто проявляющихся поражением почек. Обнаружение уратной нефропатии на ранних стадиях позволяет остановить ее прогрессирование, развитие нефросклероза и терминальной почечной недостаточности.
Диагностика ранней стадии уратной нефропатии становится более достоверной при использовании семейного подхода в трактовке нарушения пуринового обмена. В наших наблюдениях развитие специфического уратного повреждения почек, проявляющегося гиперурикозурией, сменяющейся у части лиц гиперурикемией, было отчетливо зарегистрировано при проспективном наблюдении родственников с наследственной предрасположенностью к нарушению обмена мочевой кислоты.
Так, частота выявления артериальной гипертонии, избыточной массы тела, нефролитиаза среди близких родственников молодых лиц, имеющих нарушение пуринового обмена, составила 29%, 24% и 7% соответственно. Гиперурикозурия от 800 до 2100 мг/сут, в среднем 1268+126 мг/сут, с нормальным уровнем мочевой кислоты в крови (от 4,6 до 6,2 мг/дл) была выявлена у 54 пациентов, у которых было исключено злоупотребление алкоголем, лекарствами, способствующими появлению этих нарушений. Повышенная экскреция мочевой кислоты сохранялась и существенно не изменялась на фоне низкопуриновой диеты.
Более чем у половины пациентов с гиперурикозурией зарегистрированы проявления уратной нефропатии. При этом наиболее характерным для данной стадии нарушения пуринового обмена было развитие эпизодов острой мочекислой блокады (ОМБ) почечных канальцев, имевшей место у 18 пациентов. Диагностика данного варианта уратного поражения почек трудна из-за скоротечности ОМБ. Эпизоды ОМБ имеют тенденцию к рецидивам, индуцируются интеркуррентными заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, а также значительной физической нагрузкой, тепловыми процедурами, употреблением пищи, богатой пуринами, особенно в сочетании с алкоголем.
Наиболее типичным проявлением ОМБ были эпизоды бурой мочи, иногда только в течение 1 дня, в более выраженных случаях возможно повышение АД. Важным признаком ОМБ была преходящая гиперурикемия с постепенным ее исчезновением в связи с достаточно быстрым восстановлением гиперурикозурии.
Последнее, к сожалению, происходит не всегда: у 8 наших пациентов динамическое наблюдение зарегистрировало стабильное снижение уровня урикозурии, что сопровождалось впервые возникающим развитием постоянной гиперурикемии. Однако, по-видимому, не только клинически проявляющаяся ОМБ, но и латентные эпизоды кристаллизации мочевой кислоты в почечных канальцах, возникающие при наличии гиперурикозурии, могут быть фактором риска развития уратной нефропатии. Динамическое наблюдение за 16 пациентами с гиперурикозурией без названных выше клинических признаков ОМБ и отсутствием изменений в общем анализе мочи выявило отчетливую тенденцию к снижению почечной экскреции мочевой кислоты и увеличению урикемии при 6-месячном наблюдении.
Нам представляется возможным использовать контроль скорости снижения урикозурии на протяжении всего периода наблюдения за пациентом как интегральный показатель развития и прогрессирования уратной нефропатии. Как показали наши исследования, своевременно выделить из группы лиц, имеющих нарушение пуринового обмена в виде гиперурикозурии, пациентов с уратной нефропатией позволяет исследование микроальбуминурии (МА) и определение активности в моче канальцевого фермента N-ацетил-B-D-глюкозаминидазы (НАГ).
В наших наблюдениях из 70 человек со стойкой гиперурикозурией у 23 пациентов отмечалось появление микроальбуминурии и повышение активности НАГ, у 47 эти показатели были в пределах нормы. МА выше 30 мг/сут и повышение активности НАГ более 5 ЕД/л являются важными диагностическими признаками поражения почек при гиперурикозурии (в том числе бессимптомной), которое регистрируется у 32,9% молодых пациентов, имеющих этот метаболический дефект. Повышение МА выше 160 мг/сут позволяет обсуждать значимость морфологических изменений до появления протеинурии.
Обобщая известные механизмы патогенеза уратной нефропатии, представляется целесообразным в рамках гиперпродукции мочевой кислоты любого генеза выделять гиперурикозурическую стадию с возможным развитием гиперурикозурической нефропатии, или гиперурикозурического тубулоинтерстициального нефрита. По нашим данным, переход гиперурикозурической стадии нарушения пуринового обмена в гиперурикемическую сопровождается развитием АГ; повышенное АД в целом было зарегистрировано у 96,6% от всех 650 обследованных лиц с гиперурикемией.
Представляется интересным с практических позиций тот факт, что при проведении суточного автоматического мониторирования АД у 43 молодых пациентов с нарушением пуринового обмена отклонения параметров суточного профиля АД регистрировались достаточно часто уже на стадии гиперурикозурии (в 83% случаев в группе с гиперурикозурией и в 100% случаев в группе с гиперурикемией). При этом, по данным казуальных измерений, повышенное АД регистрировалось в 66% случаев в обеих группах.
Характерной особенностью группы с гиперурикемией была более высокая частота извращения суточного ритма диастолического АД (25% по типу "ночной гипертонии" - night-peakers против 11% в группе с гиперурикозурией). Обращает также на себя внимание относительно высокая вариабельность дневного и ночного АД в группе с гиперурикемией по сравнению с гиперурикозурической группой (у 33% и 17% пациентов соответственно). Таким образом, автоматическое суточное мониторирование АД может явиться ценным методом диагностики формирующейся АГ, часто являющейся ранним "спутником" уратной нефропатии.
Наблюдаемое нами повышение АД именно в периоды ОМБ и развитие АГ параллельно прогрессированию уратного поражения почек наиболее вероятно свидетельствует о преимущественно почечном происхождении АГ.
Значительная распространенность нарушения пуринового обмена в популяции делает практически значимым специальный целенаправленный расспрос пациента с АГ в сочетании с поражением почек по типу латентного нефрита и обусловливает проведение комплексного исследования пуринового обмена с определением содержания мочевой кислоты в крови, суточной моче и почечного клиренса уратов. Достаточно обоснованным является обследование детей этих лиц. Тщательное наблюдение за АД с периодическим проведением суточного мониторирования АД дает возможность на ранних стадиях зарегистрировать формирование АГ, что позволяет при ее адекватном контроле замедлить прогрессирование уратной нефропатии.
Терапевтические подходы к данной патологии предполагают активное влияние на пуриновый обмен, вплоть до назначения аллопуринола, правильный выбор антигипертензивных препаратов с предпочтительным назначением ингибиторов АПФ, а также исключение из схемы лечения АГ диуретиков.
Таким образом, высокая частота нарушения пуринового обмена в популяции, возможность раннего поражения почек еще на стадии компенсаторной гиперурикозурии и реальность дальнейшего прогрессирования уратной нефропатии вплоть до терминальной стадии ХПН требует более активной диагностики данного вида поражения почек и, на наш взгляд, открывает путь к патогенетическому лечению и, что особенно важно, к первичной популяционной профилактике.
