О трудностях ультразвуковой диагностики патологических образований надпочечников
О трудностях ультразвуковой диагностики патологических образований надпочечников
Бельчикова Н.С., Богданова Е.О., Смоленцева Н.В.
Санкт-Петербург, Кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования комментарии Reply вид для печати
Эхографическая диагностика различных образований надпочечников является чрезвычайно сложной. Это связано с тем, что значительная часть новообразований надпочечников имеют малые размеры. Кроме этого, в ряде случаев опухоли надпочечников не сопровождаются клиническими проявлениями гормональной активности (так называемые инциденталомы), поэтому перед врачом УЗИ ставится конкретная задача оценки состояния надпочечников.
Проанализированы данные УЗ обследования 122 пациентов с опухолями надпочечников в возрасте от 19 до 7 3 лет. Размеры образований составили : до 3см у 47 человек, более 3см у 75 человек. Минимальный размер эхографически выявленного образования был 0,8 см. Наши данные подтверждены данными КТ и операционными находками.
Наибольшее количество ложноотрицательных результатов (7%) при УЗИ на доклиническом этапе отмечалось в группе пациентов с гормонально неактивными опухолями малых размеров.
Нами доказано, что практически все эти образования могли быть выявлены при точном соблюдении методики исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников является достаточно сложной задачей. Надпочечники имеют небольшие размеры и плохо дифференцируются на фоне окружающих тканей, т.к. обладают близкими с ними акустическими характеристиками. Высокое расположение надпочечников в непосредственной близости от заднего ската диафрагмы обусловливают чисто технические трудности в обнаружении органа, особенно у гиперстеников. Мы использовали ряд методических приемов, облегчавших выявление небольших опухолей. Исследование проводили при спокойном дыхании, либо при задержанном выдохе. В этих условиях диафрагма поднималась кверху и воздушное легкое не создавало артефактов. Рекомендуемое многими специалистами исследование на высоте задержанного вдоха было не всегда эффективным. У многих больных этот прием только ухудшал визуализацию области расположения надпочечников, т.к. раздутое при глубоком вдохе легкое располагалось в задне - боковых отделах реберно-диафрагмального синуса между датчиком и зоной интереса. У гиперстеников небольшие опухоли надпочечников достаточно четко определялись при исследовании секторным датчиком через межреберные промежутки. Необходимо учитывать, что опухоли надпочечника располагаются несколько кпереди и медиальнее верхнего полюса почки, что требует тщательного осмотра этой зоны в различных плоскостях. Если обследована только область верхнего полюса почки, то образование надпочечника может быть легко пропущено.
Диагностике небольших опухолей помогало выявление их косвенных признаков, что являлось особенно важным в случаях изоэхогенности образования окружающим тканям. К косвенным признакам наличия опухоли нами отнесены: изменение формы и размеров надпочечника, изменение характера его васкуляризации, деформация рядом расположенных органов. Сочетание всех этих признаков служило достоверным доказательством опухоли. Изменение формы и размеров надпочечника проявлялось увеличением размеров его треугольной зоны, контуры которой становились выпуклыми, а углы несколько закруглялись. Нарушение васкуляризации заключалось в обнаружении при цветовом (ЦДК) и энергетическом (ЭДК) допплеровском картировании аваскулярного участка с перинодулярным кровотоком. При правосторонней локализации опухоли в 94% наблюдений отмечалась вдавление на задней поверхности печени. Этот признак появлялся при опухолях, размер которых превышал 10 мм. Деформация края селезенки при левосторонних опухолях выявлялась значительно реже ( 15 % ), что связано с большей отдаленностью левого надпочечника от селезенки.
При опухолях надпочечников, размеры которых превышали 5 см, мы столкнулись с трудностями иного характера. В этих случаях факт существования опухоли не вызывал сомнения, однако сложно было установить их органную принадлежность. Наиболее частой причиной таких диагностических сомнений служили опухоли, исходящие из верхнего полюса почки. При опухолях почки больших размеров, также как и при больших опухолях надпочечников, при УЗИ не удавалось визуализировать надпочечник на стороне поражения. Кроме этого, эти опухоли были идентичны по форме, эхогенности, структуре. Установлению исходной локализации новообразования способствовало выявление капсулы опухоли и капсулы почки. При опухолях надпочечника капсула почки и капсула опухоли образовывали угол. При опухолях верхнего полюса почки капсула почки плавно переходила на опухоль, исходящую из нее. Этот диагностический признак был достоверен только в тех случаях, когда опухоль почки не прорастала капсулу органа.
Одним из важных моментов в дифференциальной диагностике опухолей почки и надпочечника явилось определение положения оси почки. Крупные опухоли надпочечника смещали верхний полюс латерально, распространяясь по передне-медиальной поверхности почки вниз, иногда вплоть до сосудистого пучка почки. При этом ворота почки были направлены вверх. При значительных размерах опухоли надпочечника длинная ось почки располагалась почти горизонтально. Крупные опухоли верхнего полюса почки также несколько смещали почку вниз, но расположение продольной оси почки оставалось обычным.
Значительную помощь при дифференциальной диагностике больших патологических образований надпочечника и почки оказывало ЦДК и ЭДК. Большинство крупных опухолей почки гиперваскуляризированы. При ЦДК и ЭДК удавалось выявить достаточное количество крупных и мелких сосудов, беспорядочно расположенных в опухоли. При опухолях надпочечника часто встречался перинодулярный кровоток, реже слабый интранодулярный кровоток. Изменение васкуляризации почки не наблюдалось. При невозможности четко установить источник опухоли по данным УЗИ применялись КТ, МРТ, ангиография.
Таким образом, тщательный осмотр зоны расположения надпочечников, применение ЦДК и ЭДК, знание УЗ семиотики позволило в большинстве случаев диагностировать опухоль надпочечника, а при больших размерах образования установить его органную принадлежность (почка, надпочечник).
