Первичные и метастатические опухоли надпочечников
Статья обнаружена на сайте Русского медицинского журнала www.rmj.ru/articles_3844.html
Первичные и метастатические опухоли надпочечников
Баронин А.А., Сельчук В.Ю., Филимонюк А.В.
Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [13,17].
Если до недавнего времени считалось, что опухоли надпочечников являются редкой патологией и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей [14], то в настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику таких неинвазивных, но весьма информативных методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве. Часть таких образований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев является опухолями, исходящими либо из коркового, либо мозгового его слоев [11,22,26,27].
Надпочечники имеют сложное гистологическое строение и состоят из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев – коркового и мозгового [7].
В отечественной и зарубежной литературе существует большое количество различных классификаций опухолей надпочечников. В настоящее время в основном используется классификация, основанная на гистогенетическом принципе:
I. Эпителиальные опухоли коры надпочечников:
– аденома,
– карцинома.
II. Мезенхимальные опухоли:
– миелолипома,
– липома,
– фиброма,
– ангиома.
III. Опухоли мозгового слоя надпочечников:
– феохромоцитома,
– нейробластома,
– ганглиома,
– симпатогониома.
Одной из наиболее удобных клинико–морфологических классификаций является классификация, предложенная Micali F. et al. (1985) [25] (табл. 1).
Злокачественные опухоли надпочечников нуждаются в клинической классификации по стадиям. Одними из первых пытались решить эту задачу Macfarlan D.A. в 1958 году, а затем Sullivan M. в 1978, который модифицировал классификацию Macfarlan D.A. по системе TNM:
T1 – относительно малые размеры опухоли – до 5 см.
T2 – относительно большие размеры опухоли – более 5 см.
T3 – любой размер опухоли с местной инвазией в окружающие ткани.
T4 – любой размер опухоли с прорастанием в окружающие органы, печень, почки, поджелудочную железу, нижнюю полую вену.
N0 – регионарные лимфатические узлы не увеличены.
N1 – имеются метастазы в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.
N2 – имеется поражение лимфатических узлов других локализаций.
M0 – нет отдаленных метастазов.
M1 – есть отдаленные метастазы.
Стадия I – T1N0M0
Стадия II – T2N0M0
Стадия III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Стадия IV – T4N2M0, T4N2M1.
Однако данная классификация нуждается в совершенствовании и не находит широкого применения в лечебной практике. В нашей стране используется классификация, предложенная О.В. Николаевым (1963), согласно которой опухоли делятся на следующие виды: кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома, альдостерома, кортикоэстрома и комбинированные опухоли. Каждая из них может быть доброкачественной или злокачественной.
Кора надпочечников развивается из мезодермальной ткани, и корковый слой состоит из трех зон (клубочковой, пучковой и сетчатой) и образован железистой и соединительной тканями.
Клубочковая зона – самый поверхностный слой, который вырабатывает минералокортикоиды, регулирующие внутри– и внеклеточную концентрацию натрия и калия.
Пучковая зона (самая широкая) продуцирует 70% гормонов коры. Основными их представителями являются кортизон, гидрокортизон и кортикостерон, которые регулируют углеводный, белковый и жировой обмен.
В сетчатой зоне синтезируются половые стероидные гормоны – андрогены: андростендион, дeгидроэпиандростерон, а также эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол.
Мозговой слой содержит хромаффинные клетки, которые окрашиваются хромовыми солями, и симпатические нервные клетки. Мозговое вещество синтезирует катехоламины. Следует иметь в виду развитие катехоламинсекретирующих опухолей из нехромаффинных клеток симпато–адреналовой системы. Возможность такого их происхождения объясняется общностью эмбриогенеза феохромоцитов и других клеток нервной ткани. Феохромоцитомы развиваются из двух эмбриональных зачатков – нервной трубки и ее гребешка, где стволовые клетки (симпатогонии) дифференцируются на симпатобласты и хромаффинобласты. Обе популяции клеток в процессе эмбриогенеза в последующем подвергаются дальнейшей дифференциации. Именно этим и объясняется разнообразие гистологической структуры феохромоцитом. Опухоли, исходящие из мозгового слоя надпочечников, могут являться феохромоцитомой, нейробластомой, ганглионейробластомой или ганглионевромой. Преобладающим компонентом в таких сложных опухолях чаще всего бывают феохромоцитомы. Нередки случаи переходного строения – от феохромоцитомы к нейробластоме. Наряду с такого рода опухолями встречаются опухоли чисто нейрогенного гистогенеза: ганглиомы, ганглионевромы, нейрофибромы [30]. Эти опухоли, как правило, доброкачественные, имеют строение соответствующих опухолей другой локализации. Крайне редко в надпочечниках могут встречаться гемангиомы, ангиосаркомы, лимфангиомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, лимфомы, опухоли стромы гонадального тяжа, первичные меланомы. Они также не отличаются по структуре от соответствующих опухолей типичной локализации [30].
Среди объемных образований надпочечников, протекающих без эндокринных нарушений, встречаются миелолипомы [24]. Это доброкачественные образования, состоящие из зрелой жировой соединительной ткани и гемопоэтических элементов. Они нередко сочетаются с гормоноактивными и «немыми» опухолями надпочечников. Достигая больших размеров, эти новообразования могут вызывать атрофические изменения в надпочечнике и приводить к развитию гипокортицизма. Нередко они локализуются и вне надпочечника: в периренальной и периадреналовой клетчатке, не всегда инкапсулированы.
Клиническая картина гормоноактивных опухолей коры надпочечников обусловлена гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.
Среди гормоноактивных опухолей коры надпочечников выделяют следующие.
Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) характеризуется определенным симптомокомплексом: гипертензией, мышечной слабостью и алкалозом с гипокалиемией. Морфологическим субстратом первичного альдостеронизма является опухоль, реже – гиперплазия коркового слоя надпочечников. По данным Conn J. (1964) [16], одиночные аденомы (альдостеромы) встречаются у 70–90% больных, множественные – у 10–15%, гиперплазия коры надпочечников – у 9%. В целом опухолевые поражения надпочечников, как причина первичного альдостеронизма, наблюдаются в 84% случаев, причем у 2–6% больных они носят злокачественный характер.
Клинически синдром Конна отличается гипертензией (систолической и диастолической), умеренной полиурией и более или менее выраженным ослаблением отдельных мышечных групп. Почти у всех больных могут быть положительными симптомы Труссо и Хвостека. Слабость отдельных мышечных групп может переходить в скоропроходящие парезы, вызванные гипокалиемией. Эти симптомы сопровождаются усиленным аппетитом, чувством сухости во рту, головными болями.
При лабораторных исследованиях может отмечаться повышенное выделение с мочой альдостерона. Для диагностики гиперальдостеронизма применяется спиронолактоновый тест. При пробе с дихлотиазидом уровень калия в крови при отсутствии альдостеронизма и у больных со вторичным альдостеронизмом существенно не меняется; у больных же с первичным альдостеронизмом – резко снижается.
Низкий уровень калия сопровождается электрокардиографическими изменениями. Алкалоз является характерным признаком синдрома.
Кортикостерома (глюкостерома) – выделяет глюкокортикоиды и клинически проявляется синдромом Иценко–Кушинга. Различают три разновидности эндогенного синдрома Иценко–Кушинга:
1) гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ в аденогипофизе. Избыток АКТГ стимулирует продукцию глюкокортикоидов в коре надпочечников, что приводит к гиперкортизолемии;
2) надпочечниковый синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола опухолями коры надпочечника или гиперпластической тканью коры надпочечников (узловая, реже – мелкоузелковая гиперплазия). При надпочечниковом синдроме Иценко–Кушинга уровень АКТГ в плазме понижен;
3) эктопический синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями и характеризуется сильным повышением АКТГ в плазме крови.
Синдром Иценко–Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов, таких как ожирение с распространением излишка жира (прежде всего на теле), круглая форма лица («лунообразное лицо»), истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате чего на животе, бедрах и ягодицах возникают красноватые дермоэктазии, мышцы ослабевают, появляется остеопороз, склеротические изменения в сосудах, сопровождающиеся гипертензией, стероидный диабет, протекающий с чрезмерным аппетитом и полиурией, наконец, алкалоз с низким уровнем калия и хлора в крови.
Вместе с чрезмерной секрецией кортизола увеличивается образование 17–кетостероидов с андрогенным влиянием. В результате появляются такие симптомы, как чрезмерное оволосение, глухой голос, акне, задержка менструаций, гипертрофия клитора. Гипертензия, низкий уровень калия, увеличенный уровень натрия являются результатами усиленной продукции альдостерона.
У всех больных, у которых имеет место ожирение вместе с гипертензией, расстройствами углеводного обмена, кожные дермоэктазии и остеопороз, следует предполагать наличие синдрома Иценко–Кушинга.
При обычных исследованиях удается выявить нейтрофилию вместе с лимфоцитопенией и эозинофилией, повышенный уровень сахара, гипокалиемию, гипохлоремию.
При определении гормональной активности коры надпочечников целесообразно проведение короткой пробы с дексаметазоном – повышение концентрации кортизола в сыворотке крови свидетельствует о гиперкортизолемии. Высокий уровень экскреции кортикостероидов с мочой также подтверждает диагноз синдрома Иценко–Кушинга.
С целью дифференциальной диагностики гипофизарного и надпочечникового синдрома Иценко–Кушинга целесообразно проведение длинной пробы с дексаметазоном, при которой кортизол снижается более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем при гипофизарном синдроме. При гипофизарном синдроме стимуляционная проба с кортиколиберином повышает почти на 90% уровни АКТГ и кортизола. У больных с эктомическим и надпочечниковым синдромом секреторной реакции на кортиколиберин нет.
Андростерома – опухоль, секретирующая преимущественно андрогены. Андростерома – гормональноактивная, вирилизирующая опухоль, продуцирующая мужские половые гормоны. Обычно она локализуется в эктопически расположенной надпочечниковой ткани (яичниках, широкой связке матки). Андростеромы относятся к редкой патологии (1–3% всех опухолей). Почти в 60% случаев андростерома бывает злокачественной, метастазирует в печень, легкие, забрюшинные лимфатические узлы. Андростерома чаще развивается у женщин, в основном в возрасте до 35–40 лет. Отмечается особенно высокий процент злокачественных опухолей в детском возрасте, причем у девочек опухоль встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Клинические проявления опухоли обусловлены вирилизирующими и анаболическими свойствами андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек раннего возраста заболевание характеризуется явлениями интерсексуализма и преждевременным физическим развитием: наблюдается гипертрихоз, увеличение клитора, низкий, грубый голос, угри на лице и туловище.
Под влиянием анаболического эффекта андрогенов усиливается развитие мышц, ускоряются процессы роста одновременно с ранним закрытием эпифизарных зон роста. Характерны низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами, развитие вторичных половых признаков по гетеросексуальному типу. Преждевременное половое развитие нельзя считать истинным, поскольку оно, как правило, выражается появлением вторичных половых признаков, в то же время половые железы соответствуют возрасту ребенка. По мере увеличения сроков заболевания становится более выраженным мужское телосложение, женские черты сглаживаются, уменьшается подкожно–жировой слой, выделяется мускулатура и увеличивается ее масса. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии.
Менструации либо вообще не появляются, либо нарушаются по типу олигоменореи, и вскоре наступает аменорея. У женщин начинают расти борода и усы, голова начинает лысеть. Самочувствие больных на ранних стадиях остается удовлетворительным. Под воздействием андрогенов могут даже возрасти физическая активность и работоспособность.
У мальчиков развитие андростеромы сопровождается преждевременным половым развитием. Половой член значительно увеличивается, но семенники остаются недоразвитыми. Хорошо выражены вторичные половые признаки, рано появляется половое влечение.
У больных андростеромой не выявляется значительных обменных нарушений. Количество андрогенов, определяемых в крови и моче, возрастает в десятки раз.
Кортикоэстерома – опухоль, выделяющая эстрогены. Встречается крайне редко. Эстрогено–генитальный синдром наблюдается главным образом у молодых мужчин. Больные жалуются на общую слабость, увеличение грудных желез, ожирение, выпадение волос на лице, половую слабость. Не всегда перечисленные симптомы встречаются одновременно. Наиболее частым признаком кортикоэстеромы является гинекомастия.
Cмешанные опухоли. «Чистые» опухоли типа альдостером, кортикостером, андростером, кортикоэстером и им подобным встречаются редко. Чаще обнаруживаются смешанные опухоли с преобладанием признаков того или иного синдрома в зависимости от повышенного образования тех или иных стероидов. Эти опухоли чаще всего имеют смешанное гистологическое строение.
Гормональнонеактивные опухоли коры надпочечников протекают обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функции соответствующих слоев коры надпочечника; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев, нередко выявляются при обследовании по поводу другого заболевания. Для обозначения подобных опухолей наиболее часто используется термин «инциденталома» (от англ. incidental – случайный).
Опухоли, относящиеся к гормональнонеактивным опухолям надпочечников, являются, как правило, объектом исследования, наблюдения и лечения онкологов. До периода использования таких высокочувствительных инструментальных методов исследования, как УЗИ, КТ, МРТ, и других современных методов обследования больных опухоли надпочечников, особенно их злокачественные варианты, диагностировали в основном только при развитии у пациентов клинических проявлений болезни [3].
В настоящее время благодаря внедрению в повседневную клиническую практику вышеперечисленных неинвазивных, но весьма информативных методов обследования больных, резко возросло число больных с новообразованиями в забрюшинном пространстве. Часть таких новообразований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев они являются опухолями, исходящими либо из коркового, либо из мозгового слоев надпочечника [1,3,4,5,6].
Протекают эти новообразования обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функций надпочечников; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев; выявляются они и при аутопсиях у лиц, умерших от неэндокринных заболеваний с частотой 1,5–8,7% [6]. Среди гормональнонеактивных опухолей коры надпочечника основную массу составляют аденомы – светлоклеточные (преобладающий вариант), смешанноклеточные (из светлых и темных клеток) и темноклеточные (наиболее редкий вариант). Как и онкоцитомы [14,15] аденомы составляют до 30% и более от числа всех гормональнонеактивных опухолей [4,10]. Основная масса этих опухолей представляет собой четко сформированные и хорошо инкапсулированные узлы солидного строения: в зависимости от типа формирующих их клеток на разрезе они от светло–желтого до темнокоричневого цвета. Их диаметр – от менее 1,0 до 4,0–5,0 см.
По данным ряда исследователей, до 94% обнаруживаемых в забрюшинном пространстве опухолей локализуются непосредственно в надпочечнике либо спаяны с ним. Из них 57% опухолей – первично корковые, а 14% – хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя надпочечника. Основная масса таких опухолевых образований имеет собственную соединительнотканую капсулу разной толщины, они шаровидной или овоидной формы наибольшим диаметром от менее 1,0 до 15,0 и более см, особенно среди злокачественных опухолей и коркового и мозгового слоев, и у больных, наблюдавшихся до 80–90–х годов прошлого столетия [3,7,8].
Значительно реже аденом (примерно в 4 раза) встречаются адренокортикальные раки, составляя, по данным различных авторов, не более десятых или даже сотых долей процента от числа всех опухолей надпочечников [8]. Выявляются они, как правило, поздно, когда достигают больших размеров – 10–30 и более см, хотя могут быть и меньшего диаметра – 6–10 см. Как и аденомы, хорошо инкапсулированы, но с выраженными некротическими изменениями, кровоизлияниями. Выявляются случайно либо при появлении симптомов «раковой интоксикации», сдавлении соседних органов, обнаружении метастазов. В основной своей массе это – первичные раки.
Микроскопически и аденомы, и рак коры надпочечника, относящиеся к категории «немых», неотличимы от гормональнонеактивных опухолей [4,5]. Более того, и те, и другие обусловливают развитие атрофических изменений в коре надпочечника. Но в отличие от гормонально активных «немые» опухоли не влияют на состояние противоположного надпочечника. Вместе с тем они обладают сходными с ними агрессивным характером роста и путями метастазирования [4,5].
По данным литературы [4,5,15], «немые» корковые опухоли встречаются примерно в 4 раза реже, чем «немые» хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя, и это несмотря на то, что у 95% больных, обследуемых на предмет обнаружения новообразования в забрюшинном пространстве, особенно в последнее десятилетие, выявляется артериальная гипертония. Соотношение доброкачественных и злокачественных вариантов среди них 2:1, а не 1:1, как и среди катехоламинпродуцирующих опухолей. По структуре, размерам и характеру роста гормональнонеактивные хромаффиномы надпочечникового генеза практически не отличаются от гормональноактивных надпочечниковых хромаффином [4,5].
Опухоли мозгового слоя надпочечников – феохромоцитомы относятся к эндокринноклеточным опухолям АПУД–системы [12]. Их гистогенез связан с нервными клетками гребешка нервной трубки, и это определяет развитие в мозговом слое надпочечника как эндокринных опухолей, так и нейрогенных, а также опухолей смешанного состава. По литературным данным, до 80% опухолей мозгового слоя надпочечников располагаются в одном из надпочечников. Г.А. Полякова и соавт. (1995) [12] подчеркивают, что феохромоцитомы приблизительно в 10% бывают злокачественными (феохромобластомами), в 10% локализуются вне надпочечника, в 10% являются двусторонними или множественными, в 10% наблюдений обнаруживаются у детей, в 10% сочетаются с наследственной патологией. Наиболее компактное их расположение наблюдается в мозговом слое надпочечников, хотя они могут встречаться по обе стороны аорты в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цуккеркандля), в симпатических парааоpтальных ганглиях, стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек [9]. Феохромоцитомы чаще развиваются у лиц в возрасте 20–50 лет. Сведений о преимущественной заболеваемости феохромоцитомой мужчин или женщин в литературе нет. Зрелые эндокринные (хромаффинные) клетки надпочечника секретируют катехоламины: дофамин, норадреналин, адреналин. Развивающиеся опухоли мозгового слоя могут быть гормональноактивными и гормональнонеактивными. Клиническая диагностика последних может быть длительно затруднена, так как они не проявляются гормональными нарушениями и выявляются случайно или при достижении определенных размеров [12]. Феохромоцитомы крайне разнообразны по своему клиническому течению и прогнозу, они также представляют часто значительные трудности и при морфологическом исследовании, особенно в плане дифференциальной диагностики и, главным образом, определения степени их злокачественности. Размер опухоли, клеточный и ядерный полиморфизм феохромоцитом, даже резко выраженная дискомплексация клеточных структур, прорастание в капсулу и инвазия в сосуды не всегда соответствует клинически злокачественному течению. Наиболее надежным признаком малигнизации феохромоцитом следует считать наличие метастазов.
По клиническому течению различают несколько форм феохромоцитом: бессимптомную, симпато–адреналовую с пароксизмальной гипертонией и с постоянной гипертонией [30].
В отдельную группу (1–2% случаев) выделяются нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани, обнаруживаемые случайно при обследовании по поводу другого заболевания.
Наиболее известна классическая – пароксизмальная форма, при которой появляются гипертонические кризы. В межкризовые периоды артериальное давление остается нормальным. Внезапное повышение артериального давления может сопровождаться побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха, сердцебиением, парестезиями. Зрачки после кратковременного расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается набухание вен шеи, судороги, резкая потливость, озноб, повышение температуры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, поясничной области, за грудиной. Длительность приступов может длиться от нескольких минут до нескольких часов с исходом в улучшении самочувствия, иногда с элементами эйфории, потливостью, полиурией.
Важными диагностическими признаками катехоламинового криза являются лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляется нарушение толерантности к углеводам [8].
Постоянная форма артериальной гипертензии характеризуется стойким повышением артериального давления без кризов и напоминает течение гипертонической болезни, от которой ее бывает трудно отличить. Нередко только отсутствие эффективности традиционной гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности надпочечникового происхождения стойкой гипертензии.
Cмешанная форма отличается тем, что гипертонические кризы возникают на фоне постоянно повышенного артериального давления, они протекают менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, чаще доминируют симптомы хронического поражения сердечно–сосудистой системы [9].
Злокачественные опухоли надпочечников характеризуются не только степенью своей гормональной активности, но и особенностями метастазирования. Для них характерны как лимфогенный путь метастазирования, так и гематогенный.
Злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников обладают выраженной тенденцией к преимущественному гематогенному метастазированию, что объясняется особой подвижностью клеток мезенхимального генеза вообще, обилием тонкостенных сосудов в строме опухоли, а также иммунодепрессантным эффектом глюкокортикоидов, освобождающихся при некрозах и кровоизлияниях в опухоли. Вообще гематогенные метастазы отмечаются в легких, костной системе, головном мозге, желудочно–кишечном тракте, почках, печени, матке, железах внутренней секреции.
Злокачественные опухоли хромаффинной ткани надпочечников также характеризуются быстрым распространением метастазов в легкие, кости, головной мозг, лимфатические узлы.
Лимфатический отток от надпочечников происходит в разных направлениях. От верхних полюсов надпочечников отводящие лимфатические сосуды сопровождают верхнюю надпочечниковую и нижнюю диафрагмальную артерии. Они проникают через диафрагму и впадают в задние средостенные лимфатические узлы, располагающиеся на уровне Th IX–X. Регионарными лимфатическими узлами обоих надпочечников являются лимфатические узлы, локализующиеся позади аорты на уровне Th XI–XII.
Регионарные лимфатические узлы левого надпочечника располагаются на уровне отхождения от аорты почечных, надпочечниковых артерий и артерий яичка (яичника). Левые латероаортальные и преаортальные лимфатические узлы обычно располагаются в промежутке между отхождением верхней и нижней брыжеечных артерий от аорты.
Регионарные лимфатические узлы правого надпочечника располагаются впереди аорты, между аортой и нижней полой веной, позади нижней полой вены и справа от аорты чаще всего на уровне отхождения от аорты почечных и надпочечниковых артерий (но могут также находиться у корня нижней и верхней брыжеечных артерий) [4].
Метастазы в надпочечники. Надпочечники занимают четвертое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости метастазов. Последние обнаруживаются в них в 9–27% случаев злокачественных новообразований других органов; нередко метастазы двусторонние (41% случаев). Чаще всего в надпочечники метастазируют рак легких и молочных желез, реже – рак почек, желудочно–кишечного тракта, поджелудочной железы, семинома, меланома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. При разрушении метастазами более 90% адреналовой ткани у больных развивается надпочечниковая недостаточность. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы относятся к неинкапсулированным образованиям. Большие метастазы могут сопровождаться некротическими изменениями.
Диагностика
Диагностика гормональноактивных опухолей надпочечников при наличии соответствующих клинических симптомах заключается в топической диагностике, степени ее распространенности, подтверждении диагноза исследованием гормонального статуса и проведением соответствующих проб.
Значительно сложнее диагностика гормональнонеактивных опухолей, когда отсутствуют специфические клинические проявления поражения надпочечников, а гормональный статус не изменен.
Основной задачей начального этапа обследования больного, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследований, является не столько постановка правильного диагноза, сколько заподозрить у больного наличие опухоли надпочечника.
Отсутствие при пальпации опухоли в правом или левом подреберьях не исключает необходимости дальнейшего осмотра всех органов. Обнаружив опухоль, необходимо определить ее подвижность, размеры, консистенцию.
Следующим этапом в обследовании больного с подозрением на опухоль надпочечника является установление наличия и локализации опухоли. Основными задачами, стоящими перед специальными методами топической диагностики, являются, с одной стороны, установление диагноза в максимально сжатые сроки, а с другой – оценка распространенности опухолевого процесса для определения возможности и объема предполагаемого оперативного вмешательства.
Важное место среди инструментальных методов исследования опухолей надпочечников в настоящее время заняло ультразвуковое исследование (УЗИ). Это, в первую очередь, обусловлено простотой его выполнения, высокой достоверностью полученных результатов, а также быстрота и доступность его выполнения. По мнению большинства авторов ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли надпочечников при минимальном диаметре от 1,0 до 2,0 см [20,31].
Значительно улучшает диагностику опухолей надпочечников использование рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Минимальная величина опухоли, определяемая этим методом составляет от 0,5 до 1,0 см [5]. Он позволяет определить топографию надпочечников, форму, величину, структуру.
По данным различных авторов точность ангиографической диагностики опухолей надпочечников составляет 78–95% [23,31]. При правосторонней локализации опухоли, особенно больших размеров, для выявления взаимосвязи с нижней полой веной необходимо выполнение нижней каваграфии, желательно в двух проекциях.
С начала 80–х годов XX века в клинической практике появился принципиально новый метод диагностики – магнитно–резонансная томография (МРТ).
К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность, трехмерный характер получения изображений. Однако этот метод является одним из самых дорогостоящих и на применение МРТ при опухолях надпочечников существуют разноречивые мнения. По мнению Nakao Y. et al. (1993) МРТ перспективна для выявления опухолей малых размеров, а Н. Лавин (1999) считает, что МРТ в некоторых случаях дополняет результаты КТ, но при малых размерах опухоли надпочечника чувствительность этого метода не превышает чувствительность КТ. Однако, несмотря на использование различных инструментальных методов, точный диагноз, особенно при гормональнонеактивных опухолях, позволяет установить лишь морфологическое исследование, которое возможно при исследовании материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ или КТ [19,28]. Точность метода равняется 80–90%. Однако при гормональноактивных опухолях выполнение биопсии чревато развитием криза [15].
Лечение опухолей надпочечников
Основным методом лечения опухолей надпочечников в настоящее время считается хирургический.
Хирургическое лечение
Наличие опухоли надпочечников уже служит показанием к хирургическому лечению. Сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли не являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.
Противопоказанием к операции могут быть: тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмешательство; опухоли с множественными отдаленными метастазами.
Хирургические вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных. Это обусловлено глубиной расположения этого органа, сложными анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами, опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Поэтому выбор оптимального операционного доступа к надпочечникам должен удовлетворять следующим требованиям: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для широкой ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования [10]. Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.
В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечникам. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чресбрюшинные, трансторакальные, экстраперитонеальные и комбинированные.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.
Основной момент в обеспечении радикальности операции – удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто–кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.
Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягко–эластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.
До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам в хирургии. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют торакофренотомию в 10–м межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры.
Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки – при левосторонней.
Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не обеспечивает адекватной лимфодиссекции. Все чрезбрюшинные доступы (независимо от направления разреза) также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а так же повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно–инфекционные – нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит.
Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.
В конце 80–х – начале 90–х годов XX века в литературе появились публикации о применении нового метода удаления надпочечников – лапароскопической адреналэктомии. Описано несколько видов эндовидеохирургических доступов к надпочечникам: трансабдоминальный, ретроперитонеальный, трансторакальный. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия. Преимуществами лапароскопической адреналэктомии являются: небольшое количество интраоперационных осложнений, незначительный болевой синдром, малая травматичность, сокращение пребывания пациента в стационаре, быстрое восстановление работоспособности. Однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к лапароскопической адреналэктомии. При этом большинство хирургов [18,21] считают, что при злокачественных опухолях и при размерах опухоли более 8,0 см лапароскопические вмешательства применять не следует.
Успех хирургического лечения опухолей надпочечников во многом зависит от предоперационной подготовки, адекватности обезболивания, а также ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом степени гормональной активности опухоли, проявлений заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
Нередко предоперационная подготовка может продолжаться несколько недель и требует совместных усилий терапевта–эндокринолога, хирурга и анестезиолога–реаниматолога. В целом она заключается в коррекции метаболических нарушений, лечении сопутствующих заболеваний, санации очагов инфекции.
На любом этапе операции могут возникнуть опасные для жизни осложнения, но наиболее важными этапами являются непосредственные манипуляции с опухолью, поэтому требуется четкая организация проведения наблюдения за основными жизненными органами и системами. Обязательными условиями являются: кардиомониторинг на всех этапах операции, динамический контроль артериального давления и центрального венозного давления.
В раннем послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении и рациональной терапии стероидными гормонами, коррекции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилактикой и лечением надпочечниковой недостаточности необходимо учитывать тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обмена, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, следует компенсировать введением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактон). Необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда.
Химио–лучевое лечение
В литературе за последние годы появились отдельные сообщения о химио–лучевом лечении злокачественных опухолей надпочечников. Как правило, его применяют при первично распространенных опухолях либо при появлении метастазов после удаления первичной опухоли. Из препаратов чаще используются следующие: при опухолях коры надпочечников схема ВЕП – блеомицин 30 мг в/в 1 раз в неделю, 9 недель; этопозид 100 мг/м2, 1–5 дни; цисплатин 20 мг/м2, 1–5 дни. Цисплатин и этопозид повторяют каждые 3 недели.
При наличии неоперабельной злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечника, рецидива опухоли и метастазов чаще всего применяется схема DOC: дакарбазин 250 мг/м2 в/в, 1–5 дни; винкристин 1,5 мг/м2, 5–й день; циклофосфамин 750 мг/м2 в/в, 1–й день. Циклы повторяют каждые 3 недели.
В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении лучевого лечения. Однако они касаются лишь использования лучевой терапии при наличии метастазов с целью уменьшения болевого синдрома.
Литература
1. Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., Демидов В.Н., Артемова A.M. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально–активных опухолей надпочечников // Хирургия надпочечников. Материалы I Всесоюзного симпозиума.–Сн.–Петербург.–1992.–С.54–56.
2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы прогноза). // Дисс. ... докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина М.; 2003
3. Бирюкова М.С. Эндокринные заболевания и синдромы. Вирилизм. –Знание. – М. – 2000. –с. 165.
4. Блинова Л.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. –Иваново.–1971.–С.24.
5. Бондарь Ю.С., Котова Л.Н., Кулагин СВ. и соавт. Феохромоцитома злокачественного течения с множественными тромбоэмболическими проявлениями // Пробл. эндокринол.–1988.–т.34,№5.–с.43–45.
6. Григорян СВ., Кучинский Т.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер.архив.–1989.–№ 1.–е. 124–128
7. Зографски Ст. Эндокринная хирургия. София.–1977.–с.594.
8. Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др. Клиническая морфология кортикальных опухолей гиперплазии надпочечников // Пособие для врачей.– М.–1998.–с.З–18
9. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно–сосудистая система // Тер.архив.–1982.–т.54.–№5.–с. 143–148.
10. Керцман В.П. Клиника и лечение гормонпродуцирующих опухолей коры надпочечника // Ереван–Айастан.–1977.–с.319
11. шаткин Н.А. О редких формах феохромоцитомы // Урология.– 196О. – №2. –с.42–46.
12. Петров Ю.Л., Стебакова Л.Н. СИФ–клетки и их отношение к APUD–системе (некоторые вопросы функциональной морфологии в норме и при экспериментальных гипертензиях) // APUD–система: онкорадиологические и общепатологические аспекты.–Обнинск.–1988.–с.18–19.
13. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников // Автореф.дисс.канд.мед.наук. Сн.–Петербург.–2000.–с.23.
14. Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и соавт. К морфологической характеристике феохромоцитом. Мат. 4–го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез».–Уфа.–1995.–с. 107–111.
15. Фромен Л.А., Фелиг Ф., Бродус А.Е., Бакстер Дж.Д. Клиничесие проявления эндокринных заболеваний. Эндокринология и метаболизм. (Под ред. Фелига Ф., Бакстера Дж.Д., Бродуса А.Е., Фромена Л.А.) // М.–Медицина.–1985.–т.1.–с.11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O’Rourke К., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Signal transduction by DR–3, a death domain–containing receptor related to TNFR–1 and CD95. Science.–1996.–Vol.274.–p.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Activation of the apoptotic protease CPP32 by cytotoxic T–cell–derived granzyme B. Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sequential activation of ICE–like and CPP32–like proteases during Fas–mediated apoptosis. Nature.– 1996. –V ol.380. – p.723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptosis meets signal transduction: elimination of BAD influence. Cell.–1996.–Vol.87.–p.589–592.
20. Grimelius L. The argirophil reaction in islet cells of adult human pancreas studied with a new silver procedure. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Complementary DNA cloning of a receptor for tumor necrosis factor and demonstration of a shed form of the receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.–1990.–Vol.87.–p.6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizer region in endoscopically obtained biopsy tissue: A useful predictor of nodal metastasis and prognosis in»carcinoma of’the stomach //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–p.482–487.
23. Knudson СМ., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Bax–deficient mice with lymphoid hyperplasia and male germ cell death. Science.–1995. –Vol.270.–p.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman–dez–Verdun D. Nucleolur antigen specific for the dense fibrillar component of nucleoli. J.Cell.Sci. – 1990. – Vol.95. –p.371–381.
25. Medeiros L J., Weiss L.M. New developments in the pathologic diagnosis of adrenal cortical neoplasms // A review Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cell.–1997.–Vol.88.–p.355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: a new protein of the nucleolus indentified by autoimmune sera//Biol. Ctll.–1985.–Vol.54.–p.123–134.
28. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary diseases // Hepatol. – 1995. – Vol.21.–p.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proportionally constant quantitative transmission of nucleolin and protein В 23 in cycling cancer cells // J.Clin. Pathol. – 1995. – Vol.48.–p.264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J.Clin.Immunol.–1996.–Vol.l6.–p.261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas–mediated apoptosis and activation–induced T–cell proliferation are defective in mice lacking FADD/Mortl. Nature.–1998.–Vol.392.–p.296–299.
