Виагра-тест в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции
Введение
Пероральный селективный ингибитор 5–фосфодиэстеразы (5ФДЭ) – силденафил цитрат (СЦ) позволил резко улучшить результаты лечения эректильной дисфункции (ЭД): от 100% при психогенной до 65–73% при васкулогенной форме ЭД [1–3,9]. В этой связи появилась возможность использования СЦ в качестве индуктора эрекции при визуальной эротической стимуляции (ВЭС) для ультразвукового исследования (УЗИ) пенильного кровотока в диагностическом алгоритме ЭД васкулогенного генеза.
Существующие данные о применении Виагра–теста при мониторинге ригидности полового члена на аппарате «RigiScan» не позволяют с высокой точностью определять характер нарушения эрекции, четко дифференцировать функциональные и органические ее формы, а главное – не определяют вид васкулогенной ЭД [5,15].
Отсюда целью нашей работы было исследование диагностических возможностей Виагра–теста с ВЭС у больных с васкулогенной ЭД по результатам УЗИ пенильного кровотока.
Материалы и методы
Обследован 51 больной с жалобами на ухудшение эрекции в период от 6 месяцев до 3 лет. После исключения нейрогенной или эндокринной природы заболевания на основании общепринятых тестов больные распределены на две группы (контрольную и основную) по результатам УЗИ базового кровотока полового члена. В контрольную группу вошли 9 больных в возрасте 21–37 лет (28,3±4,1года) с психогенной формой ЭД. В основную группу вошли 27 больных 26–39 лет (32,1±6,1). Включенные в исследование больные не принимали нитраты или донаторы оксида азота. Больным подробно объяснялись этапы исследования. Были случаи, когда некоторые от него воздерживались.
Ультразвуковое исследование пенильного кровотока проводили на аппарате Logiq 700 Expert c датчиками 5–14 МГц с использованием: В–режима, триплексного режима и B–flow. Использовали «серошкальный» В–режим, триплексное сканирование, включающее в себя, кроме В, два допплеровских режима – цветовой энергетический и спектральный, программу панорамного сканирования, методику трехмерной реконструкции, а также метод В–flow. Мониторинг исследования записывали на магнитно–оптический диск или видеокассету. Для оценки кровотока определяли следующие показатели:
– пиковая систолическая скорость кровотока Vmaxs – максимальная скорость кровотока в систолу;
– максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vendd – максимальная скорость кровотока в диастолу;
– усредненная по времени максимальная скорость кровотока–TAMX–усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл;
– индекс периферического сопротивления – RI=(Vmaxs–Vendd)/Vmaxs;
– индекс пульсации PI=(Vmaxs–Vendd)/TAMX.
Дополнительно для оценки гемодинамических факторов эрекции использовали: прирост эректильной площади кавернозных тел в стадию тумесценции, определение градиентов пиковой систолической скорости кровотока, коэффициентов индекса пульсации KPI и периферического сопротивления KRI. Градиентные изменения линейных показателей кровотока, такие как коэффициенты максимальной скорости кровотока КVmaxs, КRI, КPI, определялись нами, как дробное отношение данного критерия в стадии тумесценции к значению в состоянии релаксации.
На первым этапе проводили исследование базового кровотока полового члена в состоянии релаксации. Затем больные принимали 100 мг СЦ. Через 60 минут в отдельном кабинете пацинету показывали фильм эротического содержания. Во время просмотра больные проводили аутомануальную стимуляцию полового члена для достижения эрекции. При достигнутой эрекции приглашался врач для контроля ее качества и повторного УЗИ пенильного кровотока.
Параметры кровотока в двух группах подвергнуты сравнению при окончательном ультразвуковом исследовании. Линейные показатели артериального кровотока оценены в стадии тумесценции, данные венозной составляющей пенильной гемодинамики в стадии ригидной эрекции или максимального фармакологического ответа.
Результаты
В течение первых 5 минут просмотра фильма у всех больных контрольной группы было достигнуто необходимое для исследования качество эрекции. В основной группе 21 (77%) больной отметил наступление эрекции от 1 до 17 минуты ВЭС, 5 (18,5%) больных не достигли необходимого для УЗИ качества эрекции, 1 (4,5%) больной отказался от участия из–за возникшей головной боли после приема Виагры.
Результаты УЗИ больных контрольной группы представлены в таблице 1.
| Таблица 1. Ультразвуковые критерии пенильного кровотока у больных с психогенной эректильной дисфункцией в фазе покоя и при индукции эрекции СЦ и ВЭС | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Ультразвуковой режим исследования | Ультразвуковые изменения при релаксации и тумесценции полового члена | ||||
| Релаксация | n | % | Стадия тумесценции | ||
| В-режим | Уменьшение эректильной площади S<1.2см2 | 7 | 77 | ΔS (эректильной площади)>280% | |
| CDE - цветовое энергетическое допплеровское картирование | Уменьшение сосудистого рисунка кавернозных тел | 6 | 66 | Сосудистый рисунок кавернозных тел сохраняется | |
| PW - импульсно-волновой режим | Vmax<22см/сек PI<2 в кавернозных артериях |
9 | 100 | 0,58 < KRI < 0.71 0.62 < KPI < 0.68 |
|
| Компенсаторное увеличение в дорсальных артериях Vmax>30см/сек, PI>2 |
9 | 100 | ΔVmax(M)>50% (кавернозные, дорсальные артерии) |
||
Как видно из таблицы, у больных котрольной группы в стадии релаксации изменение гемодинамики соответствовало артериальной недостаточности кавернозных тел полового члена. Однако ответ на СЦ с ВЭС и качество эрекции соответствовали в функционально значимых стадиях нормальным показателям кровотока, что являлось дифференциальными диагностическими признаками сосудистых нарушений эрекции.
По данным комплексного ультразвукового исследования у 11 больных основной группы (55%) выявлена венокорпоральная форма ЭД, у 10 (45%) артериальная недостаточность полового члена. Результаты анализа данных спектральных характеристик пенильного кровотока при венокорпоральной форме ЭД и артериальной недостаточности полового члена в покое и при эрекции представлены в таблице 2.
| Таблица 2. Сравнительная оценка допплерографических характеристик кровотока полового члена при артериальной недостаточности полового члена, венокорпоральной форме эректильной дисфункции при индукции эрекции СЦ и ВЭС | ||
|---|---|---|
| Стадии эрекции | Артериальная недостаточность полового члена | Венокорпоральная ЭД |
| Релаксация | 1. Пиковая систолическая скорость кровотока <24 см/сек 2. Разница пиковой систолической скорости в кавернозных артериях >8 см/сек 3. Скорость кровотока в артериях анастомозах <20 см/сек 4. Пульсационный индекс PI<2 |
1. Диаметр глубокой дорсальной вены >3,8 см/сек 2. Увеличение диаметра глубокой дорсальной вены на 50% при пробе Вальсальвы 3. Изменение направления кровотока в глубокой дорсальной вене на противоположный при пробе Вальсальвы 4. Усиление скорости кровотока в глубокой дорсальной вене >8 см/сек 5. RI<0.8 6. PI<3 |
| Тумесценция | 1. Максимальная систолическая скорость Vmax в кавернозных артериях от 33 до 41 см/сек 2. Индекс резистентности (RI) от 0.6 до 0,75 3. Пульсационный индекс PI от 1,5 до 1,7 |
|
| Ригидная эрекция или максимальный фармакологический эффект | 1. Скорость кровотока в глубокой дорсальной вене от 19 до 2 см/сек 2. Скорость кровотока в кавернозных венах от 6 до 0 см/сек (венозный стаз) 3. Скорость кровотока в циркулярных и уретральных венах 0 см/сек (венозный стаз) |
|
Сравнительная оценка линейных доплерографических характеристик полового члена при артериальной недостаточности полового члена, венокорпоральной форме эректильной дисфункции при индукции эрекции СЦ и ВЭС
Основные количественные параметры кровотока уже в фазе покоя указывают на возможную причину заболевания. Эти данные нами обсуждались на страницах центральной медицинской печати несколько раньше [4,6]. В случае венокорпоральной эректильной дисфункции веноокклюзивный ответ на СЦ и ВЭС был значительно лучше – линейные характеристики кровотока патологического венозного дренажа существенно уменьшились в диапазоне 50–70%, что, по–видимому, связано с механизмом действия препарата, уменьшающим конечную диастолическую скорость в кавернозных артериях.
Для иллюстрации приводим пример больного М. 36 лет, у которого при триплексном ультразвуковом исследовании в стадии релаксации выявлено патологическое венозное шунтирование по глубокой дорсальной вене Vmax=8,7 cм/c. Признаки патологического венозного шунтирования в фазе покоя подтвердились:при применении СЦ и ВЭС в стадии максимального фармакологического ответа выявлено снижение скорости кровотока в глубокой дорсальной вене до 4,1 см/с.
Обсуждение
Отсутствие необходимого качества эрекции для УЗИ полового члена у 5 больных основной группы связано с тяжелой степенью васкулогенной ЭД. Неустойчивый временной промежуток наступления полноценной эрекции в основной группе обусловлен различными видами нарушения пенильной гемодинамики и сексуальной возбудимости больных. Высокий процент эффективости у 21 (из 27) больного применения Виагра–теста при УЗИ полового члена позволяет надеяться на продолжение исследований в этом направлении. Это обосновано противопоказаниями и осложнениями при интракавернозном способе индукции эрекции: страх перед инъекцией и, следовательно, высокий симпатический тонус, сопровождающийся вазоконстрикцией пенильных сосудов, что приводит к получению ложноположительных результатов; боль в половом члене; гематомы и кровоизлияния; пролонгированная эрекция; фиброз кавернозных тел [1,8]. Кроме того, существуют противопоказания, связанные с заболеванием крови и нарушением ее свертывающей системы.
По нашему мнению, СЦ является не только средством сексуальной реабилитации или адаптации, как это отмечается во многих работах [2,7]. Возвращаясь к механизму эрекции, следует напомнить, что при сексуальной стимуляции из неадренергических нехолинергических нейронов, инервирующих кавернозные тела полового члена, высвобождается оксид азота (NO). NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая аккумулирует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Последний, в свою очередь, приводит к снижению внутриклеточного содержания ионов кальция, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры кавернозных синусов, сосудов и развитию эрекции. Под действием специфической фосфодиэстеразы 5 типа цГМФ подвергается гидролизу, что приводит к прекращению эрекции. Это и есть место приложения СЦ. В ответ на сексуальную стимуляцию СЦ селективно ингибирует 5ФДЭ и тем самым поддерживает уровень цГМФ, необходимый для развития эрекции [11,14]. Поскольку феномен эрекции полового члена является результатом цепочки реакций, приводящей к изменению гемодинамики, то, c нашей точки зрения, этот лекарственный препарат является физиологическим нейрогемодинамическим модулятором, нормализующим эректильную функцию в ответ на сексуальную стимуляцию, а следовательно, имеет свои гемодинамически значимые критерии, регистрируемые современным допплеровским исследованием сосудов полового члена. Мы полагаем, что эти критерии разнятся при первичном употреблении препарата и длительном его применении. Наблюдаемые нами больные, начав лечение со 100 мг, продолжают его, оттитровав с нашей помощью до 25 мг, что может говорить о возможном лечебном воздействии препарата и изменении допплерографических показателей гемодинамики полового члена на протяжении лечения [1,4].
Во–вторых, неэффективность применения СЦ в разных группах больных от 15% до 20% не должна «пугать» врачей, поскольку это связано с возможным отсутствием рецепторов к 5–ФДЭ врожденного или приобретенного генеза. Примером может служить фиброз кавернозных тел или врожденная хромосомная аномалия генов, контролирующих активность 5–ФДЭ [10,13]. Учитывая «остаточную» эрекцию у этих больных, можно полагать, что механизм воздействия цГМФ на эректильную ткань является основным, но не единственным. По–видимому, существует другой, резервный. Он редко востребуется, но по аналогии с характером двойного круга полового члена с широкими коммуникативными связями между магистральными коллекторами имеется и другой, возможно, тоже нейромедиаторный путь развития эрекции, также связанный с первым механизмом обратной связи. Поэтому дальнейшее изучение эффективности применения СЦ в диагностике и лечении как в монотерапии, так и в комбинации его с другими препаратами, является оправданным шагом и с научно–медицинской точки зрения, и в отношении тактики дальнейшего продвижения препарата для создания эффективного лекарственного синергизма. Примером этого служат сообщения об успешном сочетанном применении агонистов допаминовых рецепторов – упримы и СЦ, производных алпростадила Е1 и СЦ, импазы и СЦ. Это подтверждает многоуровневую систему регуляции механизмов эрекции с включением центральных, регионарных и, возможно, системных – иммуннокомпетентных заинтересованных звеньев [3,12].
Заключение
Тест с СЦ и ВЭС при УЗИ пенильного кровотока может быть использован, как первый этап диагностического алгоритма у больных с жалобами на нарушения эрекции. Он позволяет изучать механизмы эрекции и дифференцировать ее нарушения на менее инвазивном уровне. При артериальной недостаточности полового члена его применение оправдано, особенно в случае противопоказаний для проведения интракавернозного инъекционного фармакологического теста. В случае венокорпоральной эректильной дисфункции применение теста с силденафилом цитратом при ультразвуковом исследовании полового члена предусматривает один из возможных способов дальнейшего лечения. Надо полагать, что Виагра–тест при УЗИ полового члена в случае васкулогенной ЭД наиболее эффективен у больных, находящихся в начальных стадиях заболевания, суб– и компенсации. При признаках декомпенсации ЭД или в редких случаях неинформативности перорального теста с СЦ целесообразно проведение интракавернозного способа фармакологической индукции эрекции для ультразвукового исследования пенильного кровотока.
Несмотря на важность базовых значений линейных показателей кровотока полового члена в фазе покоя, только градиентные их изменения в функционально значимых фазах эрекции служат прогностически значимыми критериями оценки пенильной гемодинамики.
Мы уверены, что предлагаемый тест может быть выполнен с другими препаратами–ингибиторами 5ФДЭ.
Литература:
1. Жуков О.Б. Ультразвуковая семитика васкулогенной эректильной дисфункции в выборе метода лечения и профилактики. Дисс.канд мед наук.М – 2002 – c. 187
2. Королева С.В., Ковалев В.А., Камалов А.А. Медикаментозное лечение эректильных расстройств различного генеза. Актуальные вопросы урологии. Казань. – 2000г.с131–132
3. Мазо Е.Б,.Дмитриев Д.Г,Гамидов С.И,.Овчинников Р.И. «Силденафил и альпростадил в комбинированной фармакотерапии эректильной дисфункции» Урология. 2002, №3, с39–43
4. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р, Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. М. Медицина, 2003,с.112
5. Мягков Ю.А. Эффективность комплекса восстановительных мероприятий, проводимых в условиях многопрофильного реабилитационного госпиталя, у военнослужащих с органическими эректильными дисфункциями. – Дисс. канд мед. наук.– М. – 1999, с187
6. Патент на изобретение РФ «Способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции» № 2183942 «Белютень изобретений полезной модели» – № 18 – 2002год.
7. Guay AT, Perez JB, Jacobson J et al. Efficacy and safety of Sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in a population with associated organic risk factors. Journal of Andrology 2001; 22: 793–797
8. Henri P., Tranquart F. Ultrasonographic imaging of circulating blood. – J. Radiol. – 2000. – Vol. 81. – N 4. – P. 465–467
9. Hackett G, Milledge D: Twelve month Follow–up of Consecutive ED 260 Patients treated with VIAGRA(r). West Midlands, UK; presented ESSIR, Rom 2001
10. Lin CS, Chow S, Lau A, Tu R, Lue TF: Human PDE5A gene encodes three PDE5 isoforms from two alternate promoters. Int J Imp Res 2002; 14: 15–24
11. Loughney K, Hill TR, Florio VA et al. Isolation and characterization of cDNAs encoding PDE5A, a human cGMP–binding, cGMP–spe–cific 3’, 5’–cyclic nucleotide phosphodi–esterase. Gene 1998; 216: 139–147
12. Mazo E.B., Dmitriev D.G.,Gamidov S.,Ovchinnicov R.I.» Adventages of combining of sildenafil and alprostadil tacen by nonrespondents to momotherapy of erectile dysfunction».5th Congress of the Europen Society for Sexual and Impotens Research.Hamburg,Germany,1–4.Dec 2002.
13. Moreland RB, Hsieh G, Nakane M et al. The biochemical and neurologic basis for the treatment of male erectile dysfunction. JPET 2001; 296: 225–234
14. Murthy KS. Activation of phosphodiesterase 5 and inhibition of guanylate cyclase by cGMP–dependent protein kinase in smooth muscle. Biochem J 2001; 360: 199–208
15. NIH Consensus Development Panel on Impotens. – Impotens. – J.A.M.A. – 2000. – Vol. 270. – p. 83–90;
