Возможности эхографии в дифференциальном диагнозе нефроптоза и почечных дистопий
Возможности эхографии в дифференциальном диагнозе нефроптоза и почечных дистопий
Богданова Е.О., Бельчикова Н.С.
Санкт-Петербург, Кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования комментарии Reply вид для печати
Одной из важных задач в урологической клинике является определение положения почек и их подвижности. Изменение положения почек может наблюдаться при врожденных аномалиях (дистопиях) либо при нефроптозе.
Целью исследования явилось определение возможностей эхографии в диагностике и выявлении причин низкого расположения почки. Проанализированы данные рентгено - ультразвукового обследования 102 человек с предположительным диагнозом нефроптоза. В 16,7 % при эхографии установлено обычное положение почек, что полностью подтверждено данными рентгенологического исследования. У 85 пациентов выявлено расположение почки ниже обычного. Эти пациенты были разделены на две группы: первую группу составили больные с диагнозом нефроптоза, во вторую вошли лица с подозрением на дистопированную почку. При нефроптозе(73 человека) опущение почки сочеталось с ее повышенной подвижностью. Гораздо чаще (80,8 %) эти изменения отмечались справа. Двухстороннее поражение встретилось лишь в 13 случаях. Сочетание нефроптоза с висцероптозом всегда отмечалось у лиц с дефицитом веса. Избыточная (более чем на 4см) подвижность у большинства обследуемых фиксировалась при осмотре их в положении на боку и стоя: наблюдалось смещение почки книзу. У 5 человек отмечалось различной степени расширение полостной системы почек, в большинстве пиелоэктазия. Дилятация чашечно-лоханочной системы была выявлена при 3 степени нефроптоза. В этих случаях на рентгенограммах определялся перегиб мочеточника, который сопровождался расширением полостной системы почки. У всех пациентов эхографически установленный диагноз нефроптоза подтвержден рентгенологически. Однако отмечалось расхождение данных в отношении степени нефроптоза. У большинства больных на рентгенограммах фиксировались менее выраженные нарушения по сравнению с результатами УЗД. При УЗИ оказалось также сложно выявить вертикальную или горизонтальную ротацию почки, которая правильно была диагностирована лишь в 16 % случаев.
В группе больных (12 человек) с дистопиями низкое положение почки сочеталось с ограничением подвижности. Поясничная дистопия выявлена у 3, пояснично-подвздошная у 7, тазовая у 2 человек. У всех пациентов дистопия была гомолатеральной. У трех из них при УЗИ, дополненном цветовым допплеровским картированием (ЦДК), удалось четко дифференцировать почечные сосуды и определить уровень их отхождения. Хорошо выявлялась при УЗИ характерная для дистопий ротация почки воротами кпереди. Естественно, что при более низких дистопиях, ротация была более выраженной. В отличие от нефроптоза, висцероптоз у данной группы обследованных не отмечен.
Ультразвуковое выявление дистопий и нефроптоза возможно только при тщательном соблюдении несложных методических приемов. Наш опыт доказывает целесообразность оценки положения почек по отношению к костным структурам, как к наиболее фиксированным. Мы использовали при эхографии обычные рентгенологические критерии: выявляли место пересечения с почкой заднего отрезка XII ребра при положении больного лежа и стоя. Однако при различных деформациях скелета такие критерии были трудно применимы. В этих случаях измерялось расстояние от верхнего полюса почки до края диафрагмы. Увеличение этого расстояния более чем на 3см позволяло заподозрить низкое расположение почки. Ориентация на край печени либо на нижний полюс селезенки, рекомендуемый многими авторами, оказалась недостоверной, т.к. достаточно часто нефроптоз сочетался с висцероптозом. Одной из причин гипердиагностики нефроптоза по данным УЗИ явилось определение положения почки по отношению к крылу подвздошной кости. У большинства гиперстеников невысокого роста, также как у лиц с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника, уменьшено расстояние между краем реберной дуги и гребнем крыла подвздошной кости. Это создавало ложное впечатление о низком расположении почки.
Важным моментом в дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии явилось определение подвижности почки и установление характера ее ротации. При нефроптозе (опущении нормально сформированной почки) почка смещается книзу, поворачиваясь вокруг фронтальной и, в меньшей степени, вертикальной осей. Эхографически ротация почки вокруг фронтальной оси (нижним полюсом кпереди) при нефроптозе проявлялась получением изображения поперечных срезов почки при продольном расположении датчика. У больных с нефроптозом всегда наблюдалась избыточная подвижность почки. В случаях дистопии подвижность почки была обычная или ограниченная, а сам орган ротирован воротами кпереди, что хорошо выявлялось при УЗИ. При обследовании этих пациентов важно оценить ход, длину сосудов почки и место их отхождения от магистральных сосудов.
Наши данные доказывают, что ультразвуковое исследование (УЗИ) является первым необходимым этапом обследования больных с подозрением на нарушение положения и подвижности почек. Применение эхографии позволяет правильно отобрать контингент больных для урографии. В тех случаях, когда при УЗИ изменения не выявляются, дальнейшее рентгенологическое обследование не показано.
Приоритетная роль в дифференциальной диагностике почечных дистопий и нефроптоза по-прежнему отводится традиционному рентгенологическому исследованию (обзорная рентгенограмма и экскреторная урография) с обязательным выполнением снимков стоя. Рентгенологическое исследование необходимо также и для определения степени выявленных при УЗИ патологических изменений.
