Выбор дезинфектанта. Краткая характеристика наиболее часто используемых дезинфицирующих средств.
Используя многолетний опыт работы в данном направлении, мы предложили принципиальные основы выбора наиболее эффективных антисептиков и дезинфектантов, которые определяют вид обеззараживаемого объекта и совокупность характеристик препарата.
Основными группами объектов, подлежащих обеззараживанию в стационаре, являются:
- инструменты и оборудование;
- поверхности помещений и предметов;
- кожный покров больного (инъекционное и операционное поля) и руки медицинского персонала.
Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее средство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности с учетом действия не только на бактерии и грибы, а также вирулицидный эффект в отношении вирусов гепатита и иммунодефицита человека [8].
Важно, чтобы экспозиция воздействия препарата была кратчайшей. Современное дезинфицирующее средство не должно вызывать коррозии металлов и повреждать другие материалы, входящие в состав медицинского оборудования, сохранять активность в присутствии органических веществ (крови, слизи, мочи и т. д.), не оказывать токсического и аллергизирующего воздействия на медицинский персонал.
Стоимость таких средств, а в некоторых случаях и стоимость оборудования для их применения также является важной характеристикой. Эффективность применения дезинфектантов обусловлена, кроме того, простотой применения, хорошей растворимостью в воде, длительностью срока хранения, экологической безопасностью.
Вопросами поиска и разработки антисептических и дезинфицирующих препаратов занимаются во всем мире. Это объясняется тем, что, во-первых, ни одно средство не является идеальным, во-вторых, постоянно возрастают запросы здравоохранения, в-третьих, меняются условия производства и сырьевые возможности и, в-четвертых, повышается внимание к экологической безопасности.
Требования, предъявляемые к препаратам, резко ограничивают круг химических соединений, которые могут быть использованы в качестве действующего начала дезинфектантов [9]. Наиболее широко применяют следующие группы.
Альдегиды – глутаральдегид, янтарный альдегид, формальдегид и другие являются веществами с выраженными антимикробными свойствами, включающими активность в отношении всех видов микроорганизмов за счет алкилирования амино- и сульфгидрильных групп протеинов и подавления синтеза последних. Поэтому, несмотря на их токсичность, выраженное раздражающее действие и резкий запах, альдегиды по-прежнему широко используются в клинической практике [10].
Антимикробная активность формальдегида несколько ниже таковой глутаральдегида. Кроме того, считается, что пары формальдегида могут вызывать канцерогенный эффект [5]. Комбинация формальдегида с 70% этиловым или изопропиловым спиртом является дезинфектантом высокого уровня. Водный раствор формальдегида обладает свойствами дезинфектанта среднего уровня [7].
Кислородсодержащие препараты, в частности перекись водорода , являются сильными окислителями, основой действия которых является образование свободных радикалов, повреждающих липиды клеточной мембраны, ДНК и другие важные компоненты микробной клетки.
Несмотря на продукцию многими микроорганизмами каталазы, которая защищает клетки от воздействия перекиси водорода путем разложения ее на воду и кислород, используемые при дезинфекции концентрации Н2О2 позволяют в большинстве случаев преодолеть данный механизм резистентности [11]. Однако в высоких ее концентрациях на фоне таких положительных качеств, как широкий спектр активности, включающий споры бактерий, способность растворять кровь и многие другие биологические вещества, отсутствие запаха, быстрое разложение во внешней среде на нетоксичные продукты, выражены отрицательные качества – высокая тканевая токсичность (II класс) с выраженным местнораздражающим и резорбтивным действием. Перекись водорода вызывает коррозию некоторых металлов и обесцвечивает ткани [8].
Хлорактивные соединения (хлорная известь, хлорамин) – традиционные средства дезинфекции. Механизм уничтожения микроорганизмов свободным хлором окончательно не выяснен. К числу вероятных путей воздействия хлора относят подавление некоторых важнейших ферментных реакций в микробной клетке, денатурацию белков и нуклеиновых кислот [12].
Традиционные хлорсодержащие препараты обладают высокой антимикробной активностью, но имеют резкий запах, раздражающий слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, вызывают коррозию металлов, обесцвечивают окрашенные изделия, имеют низкую стабильность при хранении, инактивируются органическими веществами и не обладают моющими свойствами [9,12].
Современные хлорсодержащие препараты – производные циануровых кислот – как правило, имеют либо композиционный состав, либо модернизированную форму выпуска, что позволяет значительно нивелировать их отрицательные качества.
Из соединений йода наиболее широко для дезинфекции используют йодофоры – комплекс йода с носителем, например с поливинилпирролидоном или этоксилированными неионными детергентами, который представляет собой резервуар постоянно высвобождающегося молекулярного йода.
Нежелательные эффекты, такие, как окрашивание обрабатываемых поверхностей, раздражающее действие и резорбция, при использовании йодофоров выражены меньше, чем при применении раствора йода. Точный механизм противомикробной активности йода не изучен. Предполагается, что он реагирует с аминокислотами и жирными кислотами, разрушая клеточные структуры и ферменты.
Препараты йода имеют выраженное антибактериальное, антивирусное и антигрибковое действие, но не обладают достаточной активностью в отношении спор бактерий. Их применяют в основном в качестве антисептиков [9,13]. Наиболее известны иодопирон и иодонат, в которых носителями являются поливинилпирролидон и сульфонат.
Из группы спиртов для дезинфекции наиболее широко применяют этиловый и изопропиловый спирты. Механизм их действия заключается в денатурации микробных белков [14].
Спирты в концентрации 60–90% активны в отношении вегетативных форм бактерий и грибов, микобактерий и оболочечных вирусов. Однако они не обладают моющими свойствами, фиксируют органические загрязнения и могут повреждать изделия из пластмасс и резины.
В последние десятилетия большое распространение получили дезинфицирующие средства из группы поверхностно-активных веществ (ПАВ), которые разделяют на
- катионные,
- анионные,
- амфолитные и
- неионогенные.
Из них в качестве самостоятельных дезинфектантов используют только катионные и амфолитные ПАВ.
Катионные ПАВ – это прежде всего четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Противомикробное действие ЧАС обусловлено разрушением клеточных мембран, денатурацией белков и инактивацией ферментов [15]. Обладая такими положительными особенностями, как отсутствие запаха, коррозионного действия и наличие моющих свойств, ЧАС, однако, активны лишь в отношении вегетативных форм бактерий, грибов и оболочечных вирусов. Часто они вызывают дерматиты [16].
Перспективно использование ЧАС в составе композиционных препаратов.
В течение нескольких десятилетий в медицине широко применяют хлоргексидина биглюконат – соединение, являющееся катионным бигуанидом. Цидные концентрации препарата приводят к разрушению клеточной мембраны и в конечном итоге – к коагуляции содержимого микробной клетки.
Антимикробный спектр хлоргексидина включает вегетативные формы бактерий, многие грибы и оболочечные вирусы. Кроме быстрой гибели микроорганизмов, хлоргексидин обеспечивает длительную персистирующую антимикробную активность, препятствующую размножению микроорганизмов как минимум в течение 6 ч после применения препарата.
Однако хлоргексидин не активен в отношении спор бактерий и грибов, безоболочечных вирусов. На микобактерии действует только бактериостатически. Его антимикробная активность не снижается в присутствии крови и других органических субстанций. В то же время анионы как неорганические, так и органические, например различные мыла, несовместимы с хлоргексидином [17].
Фенолсодержащие препараты применяются относительно ограниченно. Они обладают высокой активностью против вегетативных форм бактерий и грибов, микобактерий и оболочечных вирусов, умеренной активностью в отношении некоторых безоболочечных вирусов. Споры бактерий резистентны. Но такие недостатки фенолсодержащих препаратов, как неприятный едкий запах, раздражающее и сенсибилизирующее действие некоторых из них, канцерогенное действие в качестве отдаленного последствия, снижают их ценность [8].
В отечественной медицине расширяется выбор выпускаемых дезинфицирующих средств. Однако специалисты соответствующего профиля до сих пор приводят в литературе сведения о методах применения дезинфектантов и антисептиков, которые устарели. Например, техническим анахронизмом является использование для обеззараживания рук тампона, смоченного дезинфицирующим средством, а не дозирующего устройства, позволяющего исключить контаминацию емкости и самого раствора [18].
Вопросы унификации тестирования дезинфектантов и антисептиков привлекают внимание специалистов различных стран. В конечном итоге все используемые способы определения активности дезинфектантов можно подразделить на три группы [19,20,21]:
- тесты in vitro;
- практические тесты – определение эффективности при дезинфекции специально контаминированных поверхностей предметов, инструментов, кожи рук;
- тесты при клиническом применении дезинфектантов.
Самостоятельный вопрос – выбор кожных антисептиков, в частности для обеззараживания рук перед операцией (хирургическая обработка) или в процессе другой работы (гигиеническая обработка) [22–26].
Совокупный анализ характеристик, обеспечивающих эффективность, безопасность и рентабельность применения современных дезинфицирующих средств, на основании результатов собственных исследований в лабораторных и клинических условиях антимикробных, токсикологических и экологических свойств препаратов 8 групп химических соединений позволил конкретизировать критерии их оценки и предложить принципиальные подходы к выбору оптимальных из них с учетом характера обеззараживаемого объекта (табл. 3–5) [27].
Учитывая комплексный многофакторный характер внутрибольничной инфекции, целесообразно создание специальных структур, занимающихся как теоретическими аспектами, так и практической реализацией программы профилактики внутрибольничных инфекций, включающей объективный учет, современный уровень микробиологического контроля, обоснованную рациональную химиотерапию и меры, предупреждающие их возникновение и распространение.
Таблица 3. Критерии оценки дезинфицирующих средств для обеззараживания медицинского оборудования
| Группа препаратов |
Антимикробная активность | Низкая токсич- ность |
Наличие моющего действия | Отсут- ствие фикси- рующих свойств |
Не вызывают коррозию | Стабиль- ность при хранении |
Возмож- ность много- кратного исполь- зования |
Хоро- шая раство- римость |
Отсут- ствие непри- ятного запаха |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Бакте- рии |
Мико- бактерии |
Грибы | Вирусы | |||||||||
| Хлор- содержащие |
+ | + | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Кислород- содержащие |
+ | + | + | + | - | - | + | - | - | - | + | + |
| Альдегиды | + | + | + | + | - | - | - | + | + | + | + | + |
| Альдегид- содержащие |
+<;/td> | + | + | + | +/- | +/- | +/- | + | + | + | + | + |
| Компози- ционные без- альдегидные |
+ | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |
Таблица 4. Критерии оценки дезинфицирующих средств для обеззараживания кожи рук
| Группа препаратов | Антимикробная активность | Низкая токсичность | Смягчающие кожу компоненты | Готовый раствор | Стабильность при хранении | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Бактерии | Грибы | Мико- бактерии |
Вирусы | |||||
| С 4 (перекись водорода + муравьиная кислота) | + | + | + | + | - | - | - | - |
| Иодофоры | + | + | + | + | + | - | - | - |
| Спиртсодержащие композиционные | + | + | + | + | + | + | + | + |
Таблица 5. Критерии оценки дезинфицирующих средств для обеззараживания поверхностей
| Группа препаратов | Антимикробная активность | Низкая токсич-ность | Наличие моющего действия | Отсут-ствие повреж-дающего действия | Стабиль-ность при хранении | Хорошая раствори-мость | Отсут- ствие непри- ятного запаха |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Бакте-рии | Мико- бактерии |
Грибы | Вирусы | |||||||
| Хлорсодержащие | + | + | + | + | - | - | - | - | - | - |
| Кислородсодержащие | + | + | + | + | - | - | - | - | + | + |
| Кислородсодержащие композиционные | + | +/- | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Альдегидсодержащие | + | + | + | + | - | + | + | + | + | +/- |
| ЧАС | +* | - | +/- | - | + | + | + | + | + | + |
| ЧАС + спирты | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Бигуанид, водный раствор | + | -** | +/- | +/- | + | + | + | + | + | + |
| Бигуанид, спиртовой раствор | + | + | + | + | + | - | + | + | + | + |
* Некоторые грам(–) бактерии, например Pseudomonas aeruginosa и Serratia marcescens, устойчивы.
** Бактериостатический эффект.
Литература
- Becker G. A call to action. Infection control and sterilization technology 1995; 6:37-42.
- Kucisec-Teres N., Tambic A. Multiple-resistant gram-negative bacteria: growing problem in clinical practice. Proceedings of the Congress of Clinical Microbiology and Infectology; Zagreb, Croatia; 1996. p. 68-71.
- Philpott-Howard J., Caswell M., editors. Hospital infections control. Policies and practical procedures. Philadelphia: W.B. Saunders company Ltd; 1994.
- Russel A.D., Furr J.R., Maillard J.J. Microbial susceptibility and resistance to biocides. ASM News 1997; 63:481-7.
- Favero N.S., Bond W.W. Sterilization, desinfection, and antisepsis in the hospital. In: Balows A., Hausier W.J., Herrmann K.L., et al. editors. Manual of Clinical Microbiology, 5th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1991, p. 183-200.
- Spaulding E. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrence C.A., Block S.S., editors. Disinfection, sterilization and preservation. Philadelphia; 1968. p. 517-31.
- Zaidi M., Wenzel R.P. Disinfection, sterilization, and control of hospital waste. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2995-3005.
- Федорова Л.С., Арефьева Л.И., Путинцева Л.С. и др. Современные средства дезинфекции и дезинсекции. Характеристика, назначение, перспективы. Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. М.; 1991; 2. с. 3-25.
- Волков Ю.П. Перспективы развития исследований в области разработки дезинфицирующих средств. Материалы научной конференции "Актуальные проблемы дезинфекции, стерилизации, дезинсекции и дератизации". М.; 1992. с. 13-4.
- Babb J. Methods of cleaning and disinfection. Zentr Sterilization 1993;4:227-37.
- Turner F.J. Hydrogen peroxide and other oxidant disinfectants. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilization and preservation. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983. p. 240-50.
- Dychdala G.R. Chlorine and chlorine compounds. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilization and preservation. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983. p. 157-82.
- Gibson K., Donald A., Hariharan H., et al. Comparison of two pre-surgical skin preparation techniques. Can J Vet Res 1997; 61:154-6.
- Larson E.L. Alcohols. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilisation and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger; 1991. p. 191-203.
- Merianos J.J. Quaternary ammonium antimicrobial compounds. In: Block S.S., editor. Disinfection, sterilisation and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger; 1991. p. 225-55.
- Rutala W.A. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Inc Am J Infect Control 1996; 24:313-42.
- De Riso A., Ladovski J., Dillon T., et al. Chlorhexidine gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109:1556-61.
- Соколова Н.Ф., Белова В.И. Дезинфекционная техника. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей. М.; 1993. с. 163-7.
- Пхакадзе Т.Я. Активность антисептиков и дезинфектантов в отношении отдельных видов неферментирующих грамотрицательных бактерий. Лаб дело 1991; 10:58-61.
- Афиногенова Г.Е. Чашечный метод оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков. Методическое пособие. СПб; 2000.
- Russel A., Hugo W., Aylyffe G. Evaluation of the antibacterial and antifungal activity of disinfectants. Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization. Oxford: Blackwell scientific publications; 1991. p.78-81.
- Мэй Д. Профилактика раневых инфекций посредством применения правильных методов обработки рук. Тезисы докладов 1-го семинара по инфекционному контролю в Восточной Европе; Москва, Россия; 1997. с. 52-6.
- Larson E. APIC guideline committee. APIC guideline for hand washing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23:251-69.
- Babb J., Davies J., Ayliffe G. A test procedure for evaluation of surgical hand disinfection. J Hosp Infect 1991; 18(Suppl 1b):41-9.
- Ayliffe G., Babb J., Davies J., et al. Hygienic hand disinfection tests in three laboratories. J Hosp Infect 1990; 16:141-9.
- Rotter M. Hand disinfection – harmonizing evaluation procedures in Europe. Alpe Adria Microbiol J 1994; 2:87-101.
- Пхакадзе Т.Я. Бактериологический мониторинг в кардиохирургии [автореф. диссертации]. М.; 1999.
