Протокол ультразвукового дослідження органів малого тазу у жінок
I. Общие данные
Полное название учреждения, в котором проводится ультразвуковое исследование
ПРОТОКОЛ №
ультразвукового исследования органов малого таза (трансабдоминально/трансвагинально)
Дата и время исследования
Название ультразвукового прибора, на котором проводится исследование, датчик(и), использованный при исследовании
Ф.И.О. пациента
год рождения
День менструального цикла
(менопауза - лет)
II. Описание
Условия исследования: наполнение мочевого пузыря (не) достаточное (для трансабдоминального исследования), степень визуализации органов - удовлетворительная, затруднена (указать причину).
Органы.
- 1. Матка
- 1.1. Положение: антефлексио(версио), ретрофлексио(версио), отклонена вправо, влево.
- 1.2. Форма: обычная, шаровидная, неправильная, седловид ная, двурогая, с мышечной перегородкой, удвоенная.
- 1.3. Шейка: длина (см), толщина (см). Описание шейки матки обязательно при проведении трансвагинального исследования. При трансабдоминальном исследовании описание делают при удовлетворительной визуализации.
- 1.3.1. Цервикальный канал: (не) визуализируется, расположен центрально, отклонен кпереди, отклонен кзади, расширен (при на личии дополнительных образований или содержимого - описать).
- 1.3.2. Эхоструктура шейки (не)однородная за счет: эхонегатив- ных, комплексных, солидных образований (описать их размеры, расположение, структуру, отношение к цервикальному каналу).
- 1.4. Тело матки: длина , передне-задний размер , поперечный размер .
- 1.5. Толщина стенок матки: передняя , задняя . Стенки (а)симметричны.
- 1.6. Эхоструктура миометрия: (не)однородная за счет диффузных (очаговых) изменений: кистозных, комплексных, солидных образо ваний - описать количество (единичные, множественные, диффуз- но расположенные), эхогенность (по сравнению с неизмененным миометрием), контуры, расположение (интрамуральное - внутренний, средний, наружный слои миометрия, субсерозное, субмукоз-ное, смешанное), размеры, внутреннюю эхосгруктуру. Субмукозную локализацию объемного образования описать отдельно по вышеперечисленным признакам (+ степень деформации полости:
- 2. Эндометрий
- 2.1. Визуализация: на всем протяжении, фрагментарно.
- 2.2. Толщина: в передне-заднем направлении, (не)соответст- вие фазе менструального цикла по толщине и структуре.
- 2.3. Изменения структуры: диффузные/очаговые. Очаговые изменения описать по общепринятым признакам (локализация по отношению к стенкам матки, размеры, количество, эхогенность, контуры). Наружный контур эндометрия (не)ровный, волнистый (зазубренный) - на каком участке. Граница с миометрием (не)четкая - на каком участке. Детальное описание структуры обязательно при трансвагинальном исследовании. При трансабдоминальном исследовании описываются п.п.2.1, 2.2. При подозрении на наличие очаговых или явных диффузных изменений в рекомендациях обязательно указать на необходимость выполнения трансвагинального исследования.
- 3. Полость матки Полость матки: (не) деформирована, содержит эхонегативное (гипоэхогенное) содержимое, объемные образования - описать размеры, локализацию, контуры, эхогенность и эхоструктуру. на 1/3, на 1/2, на 2/3, внутриполостное расположение).
- 4. Правые придатки Визуализация : удовлетворительная, ограничена, отсутствует.
- 4.1. Правый яичник:
- 4.1.1. Размеры: длинник , передне-задний , попереч ный , (не)увеличен.
- 4.1.2. Расположение.
- 4.1.3. Контуры (не)ровные, бугристые. Границы (не)четкие.
- 4.1.4. Структура (не) соответствует возрасту и фазе цикла. Обязательно описать наличие доминантного фолликула или желтого тела, соответствие их размеров и структуры фазе цикла. Структура изменена за счет наличия кистозного, комплексного, солидного образования (описание размеров, контуров, капсулы, внутренней эхоструктуры, наличия, локализации и размеров пристеночных структур, перегородок - обязательно при трансвагинальном исследовании).
- 4.2. Правая маточная труба не визуализируется трансабдоминально. Описание изменений при трансвагинальном исследовании: утолщена (равномерно/неравномерно), расширена до см, заполнена (не)однородным эхонегативным, гипоэхогенным содержимым, включает дополнительное образование (плодный мешок, гипо-, изо-, гиперэхогенное образование - его контуры, размеры, внутренняя эхоструктура). Интимно прилежит (подпаяна) к яичнику, матке, свободно расположена. 5. Левые придатки Аналогично описывают левый яичник и левую маточную трубу 6. Позадиматочное пространство и область придатков Описывают наличие свободной (осумкованной) жидкости, ее характер (эхонегативная однородная, эхонегативная неоднородная, гипоэхогенная - мелкодисперсная), количество (незначительное, умеренное, значительное). Характер жидкости указывается при трансвагинальном исследовании. 7. Патологические образования в области малого таза: (не)выявлены При наличии в малом тазу любых дополнительных образований следует описать их расположение относительно яичника и(или) матки, размеры, контуры, форму, эхоструктуру, оценить возможную связь с внутренними половыми органами.
III. Заключение
Ультразвуковые признаки конкретного заболевания согласно МКБ последнего пересмотра.
Варианты заключения:
"По ультразвуковым признакам трудно дифференцировать несколько форм заболевания или же возрастные изменения и изменения, обусловленные патологическим процессом". При отсутствии изменений:
"Ультразвуковых признаков структурных изменений в исследованных органах не обнаружено".
IV. Рекомендации
При необходимости клиницисту рекомендуется дальнейший диагностический алгоритм исследования пациента.
Подпись врача (Ф.И.О. разборчиво)
Комментарии: при наличии возможности использовать допплеровские технологии рекомендуется включать в протокол описания объемных образований, допплеровские характеристики кровотока по критериям, приведенным в протоколе исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
